Achtergrond Ongeveer 15% van de bevolking heeft een schimmelinfectie van de voet (tinea pedis of zwemmerseczeem). De meest voorkomende presentatie is de interdigitale infectie of een infectie van de voetzool en -rand. De infectie kan zich uitbreiden naar andere plaatsen zoals de nagels, vanwaaruit opnieuw infectie kan plaatsvinden. Orale therapie wordt gewoonlijk pas toegepast wanneer lokale behandeling heeft gefaald. Doel Vaststellen van de effecten en kosten van orale behandelingen van tinea pedis. Zoekstrategie RCT's werden gezocht in MEDLINE, EMBASE en CINAHL, vanaf het begin van deze databases tot januari 2001. Daarnaast onderzochten de auteurs het Cochrane Controlled Trial Register, de Science Citation Index, BIOSIS, CAB Health, Health Star en economischedatabases. Bovendien werden bibliografieën en podologietijdschriften handmatig doorzocht en werd geïnformeerd bij de farmaceutische industrie en podologieopleidingen. De onderzoekers sloten alleen RCT's in waarbij de klinische diagnose bevestigd werd door zowel microscopisch onderzoek als een schimmelkweek. Uitkomstmaat Mycologische genezing. Resultaten Twaalf trials met in totaal 700 patiënten zijn geïncludeerd. De twee trials die de effectiviteit van terbinafine met griseofulvine vergeleken lieten een gepoold relatief risico zien van 52% (95%-BI 33-71%) in het voordeel van terbinafine. Er was geen significant verschil tussen terbinafine en itraconazol, fluconazol en itraconazol of ketoconazol en tussen griseofulvine en ketoconazol. Maar de trials waren over het algemeen klein. Twee trials lieten zien dat terbinafine en itraconazol effectief zijn ten opzichte van een placebo. Van alle middelen werden bijwerkingen gerapporteerd, meestal gastro-intestinale. Conclusie Terbinafine is effectiever dan griseofulvine. Terbinafine en itraconazol zijn effectiever dan placebo.
Commentaar
Onze NHG-Standaard Dermatomycosen stelt dat er – behalve in het geval van voetschimmel met mocassinpatroon – geen plaats is voor orale behandeling van oppervlakkige dermatomycosen zoals tinea pedis.1 Een expliciet argument voor dit standpunt wordt daarbij niet genoemd. De Cochrane-reviewers daarentegen stellen dat bij falen van lokale behandeling orale behandeling is aangewezen als tweede, effectievere behandelingsstap. Het is daarom jammer dat deze Cochrane-review alleen de orale behandelingen van tinea pedis beschrijft; de lokale behandelingen zijn in een vorige Cochrane-review van dezelfde auteurs behandeld.2 Belangrijkste uitkomst van die review was dat er geen verschil in effect is tussen verschillende allylamine-preparaten zoals terbinafine en de verschillende azolen. In een derde review zullen ze de orale behandeling van onychomycosen onderzoeken. Het grote nadeel van deze opdeling is dat er zo voor de behandeling van voetschimmels geen directe vergelijking gemaakt kan worden tussen het effect van orale en lokale behandeling. De twee (enige?) trials die lokale behandeling met orale behandeling vergeleken, worden nota bene van beide reviews geëxcludeerd, en dus in alle evidence buitengesloten. Bij nazoeken van de meest recente van de twee, een vergelijking tussen oraal terbinafine en lokaal clotrimazol bij interdigitale voetschimmel3, blijkt dat deze middelen een gelijkwaardig effect hadden. De aanname in beide Cochrane-reviews, dat na falen van lokale behandeling orale behandeling aangewezen is, wordt dus niet door evidence ondersteund en het advies in de NHG-Standaard wordt niet ontkracht. Overigens lijkt voor de keuze van primair orale behandeling van het mocassintype voetschimmel evenmin duidelijke onderbouwing te bestaan. Een tweede kritiekpunt op de review is dat de mycologische genezing (kweek en microscopie) en niet de klinische genezing als primaire uitkomstmaat is gekozen. Als patiënt zou mij de uitslag van een kweek niet interesseren wanneer mijn zwemmerseczeem over was. Wanneer om welke reden dan ook orale behandeling aangewezen is, lijkt op grond van deze review terbinafine het middel van eerste keus. Samenvattend geeft deze review geen duidelijkheid of orale behandeling beter is dan lokale, maar wel over de effectiviteit van verschillende orale behandelingen onderling.
Literatuur
- 1.↲De Kock CA, Duyvendak RJP, Jaspar AHJ, Krol SJ, Van Hoeve JAC, Romeijnders ACM, et al. NHG-Standaard Dermatomycosen. Huisarts Wet 1997;40:541-52.
- 2.↲Hart R, Bell-Syer SE, Crawford, F et al. Systematic review of topical treatment for fungal infections of the skin and nails of the feet. BMJ 1999;319:79-82.
- 3.↲Barnetson R StC, Marley J, Bullen M, Brookman S, Cowen P, Ellis D, Williams T. Comparison of one week of oral terbinafine (250 mg/day) with four weeks of treatment with clotrimazol 1% cream in interdigital tinea pedis. Br J Dermatology 1998;139:675-8.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
