Orale versus vaginale behandeling van vaginale Candida-infectie

Commentaar

Deze review beperkt zich tot de behandeling van de acute episode van de vaginale Candida-infectie, en laat dus geen conclusies toe voor het beleid bij recidiverende of chronische klachten. De conclusie bij de behandeling van de acute episode van de vaginale Candida-infectie is duidelijk: er is geen significant verschil tussen de effectiviteit van de orale versus de vaginale antimycotica. Beide behandelingen geven een klinische en mycologische genezing op de korte termijn (5-15 dagen) in 80% van de gevallen. Op de middellange termijn van 2-12 weken werd klinische genezing bereikt bij 82% (vaginale behandeling) en 83% (orale behandeling) en mycologische genezing bij 66% (vaginale behandeling) en 72% (orale behandeling). Deze verschillen waren niet significant. De Nederlandse huisarts kan deze conclusie zonder meer overnemen: de onderzochte middelen worden ook hier veel voorgeschreven (oraal fluconazol en itraconazol, en vaginaal voornamelijk clotrimazol en miconazol), en de onderzoeken vonden deels in de eerste lijn en deels in gynaecologische poliklinieken plaats, waarbij dit laatste bepaald leek door de organisatie van de gynaecologische zorg in de betreffende landen. Nu de effectiviteit van de behandeling geen verschil toont, wordt de keuze bepaald door bijwerkingen, gebruiksgemak of voorkeur van vrouwen, en kosten. Ook deze factoren zijn in de review bekeken. Elf onderzoeken inventariseerden bijwerkingen. Er werden alleen lichte bijwerkingen gemeld; bij vaginale antimycotica waren dit lokale reacties zoals irritatie, branderigheid en jeuk, en bij orale antimycotica meer systemische klachten zoals hoofdpijn en maagdarmklachten. De aantallen klachten waren gelijkelijk verdeeld over de gebruikte medicijnen. De voorkeur van vrouwen werd in tien onderzoeken onderzocht, en voor zover genoemd, laten ze een lichte voorkeur voor orale behandeling zien. De gegevens zijn echter van slechte kwaliteit en laten geen conclusies toe. Ik kan me voorstellen dat culturele aspecten hierbij een rol spelen. Bij zulke twijfelachtige verschillen is ook de prijs van belang. In Nederland bedragen de kosten van miconazol en clotrimazol 11,50 NLG per kuur, fluconazol 19,14 NLG en itraconazol 23,50 NLG (Farmacotherapeutisch Kompas 2000-2001). De conclusie van deze review sluit aan bij het advies van de NHG-standaard Fluor Vaginalis om bij een eerste infectie te behandelen met vaginaal clotrimazol of miconazol. In overleg met de vrouw heeft de huisarts een goed alternatief in de vorm van een korte orale behandeling met fluconazol of itraconazol.

Ongeacht de soort behandeling blijft er een groep van ongeveer 20% vrouwen die geen baat heeft bij de behandeling. Deze groep is onder te verdelen in vrouwen mèt klachten zonder aanwezigheid van Candida, mèt klachten èn aanwezigheid van Candida, en zonder klachten met aanwezigheid van Candida. Uit de review wordt niet duidelijk waardoor dit veroorzaakt wordt. Het zou kunnen dat bij deze vrouwen de vaginitis een andere oorzaak heeft, alhoewel in de meeste onderzoeken vrouwen met gelijktijdig andere infecties als Chlamydia en Trichomonas uitgesloten werden. Men kan denken aan andere factoren zoals chemische irritatie (parfum, zeep) of mechanische prikkeling (tampons, coïtus). Ook kunnen andere Candida-species een rol spelen, zoals de non-albicans-soorten Candida glabrata en Candida krusei, die mogelijk minder gevoelig zijn. Het is van belang dat de huisarts zich realiseert dat bij één op de vijf vrouwen de behandeling van de vaginale Candida-infectie de klachten niet wegneemt, en dat zorgvuldige anamnese en onderzoek nodig zijn om erachter te komen, door welke factoren dit bepaald wordt.