Overspannen, depressief, burnout of chronisch vermoeid: een diagnostische grabbelton?

Inleiding

In de huisartspraktijk worden symptomen van overspanning, depressiviteit, burnout en het chronisch vermoeidheid syndroom (CVS) vaak gerangschikt onder de algemene aanduiding ‘nerveus-functionele klachten’. 1 Het onder een noemer brengen van deze klachten benadrukt weliswaar een gemeenschappelijke psychosociale etiologie, maar lost het probleem van de differentiaal diagnostiek niet op. Huisartsen vinden een afzonderlijke diagnose ‘overspanning’ zinvol. Maar uit onderzoek blijkt dat op basis van klachten het onderscheid tussen overspanning en verwante psychopathologie niet kan worden geobjectiveerd. Terluin vroeg aan huisartsen om uit hun praktijken een – volgens hen – overspannen en een depressieve groep samen te stellen. 2 De klachten bleken in beide groepen nauwelijks van elkaar te verschillen. Op grond hiervan zou men huisartsen gebrek aan specifieke deskundigheid kunnen verwijten, maar het is eerder de wetenschap zelf die ons hier in de steek laat. De schaarse empirische literatuur op dit gebied overziende, wordt duidelijk dat onvoldoende basiskennis beschikbaar is met betrekking tot overspanning en er veel vaagheid bestaat over kern ervan. 3 Daardoor ontbreekt het ook aan objectieve, genuanceerde en bruikbare diagnostische instrumenten. Een beperkter begrip ‘overspanning’ is in deze beschouwing het vertrekpunt om de relatie met verwante aandoeningen te analyseren. Een meer gedetailleerde bespreking van dit concept en de consequenties voor de behandeling is elders te vinden. 4

De psychiatrische status van overspanning

Huisartsen en bedrijfsartsen beschouwen overspanning of surmenage als een diagnose; psychiaters en psychologen doorgaans niet. Bijna alle huisartsen gebruiken de diagnose ‘overspanning’. 2 De incidentie varieert van 14 – 50 per 1000 patiënten. 5 De ICPC classificeert surmenage/neurasthenie onder code P78. In de DSM-IV komt overspanning of neurasthenie als zodanig niet voor. 6 Overspanning wordt in de psychiatrie vooral beschouwd als een verzamelnaam voor een aantal ‘erkende’ aandoeningen, zoals depressie, paniekstoornis of aanpassingsstoornis. De aanduiding overspanning wordt hierbij gezien als een lekenterm die de behandelaar een handvat geeft om de cliënt of patiënt in draaglast – draagkrachttermen uitleg te kunnen geven. 3 Overspanning is in deze optiek een handig opstapje tot de echte diagnose.

Een breed en vaag concept

Naarmate een ziektebeeld duidelijker is omschreven, is het ook beter afgrensbaar van verwante aandoeningen. Wat dat betreft zit overspanning in de verkeerde hoek. Overspanning wordt vaak maatschappelijk gedefinieerd: men is overspannen als men – ten gevolge van psychosociale stress – niet meer kan voldoen aan de maatschappelijke verplichtingen. Overspanning is in deze populaire opvatting een verzamelnaam voor grote delen van de psychopathologie, met een vaak duidelijk gemarkeerd begin: het maatschappelijke afknappunt. 4 Daarnaast wordt overspanning ook gezien als een diagnose, die wordt gesteld wanneer chronische stresssymptomen een bepaalde intensiteit hebben bereikt. Vele tientallen symptomen worden hierbij genoemd, variërend van slaapproblemen tot prikkelbaarheid en van geheugenproblemen tot het opnieuw naar boven komen van doorgemaakte life-events. 2,7,8 Ook depressieve stemmingskenmerken komen in deze opsomming voor. De verscheidenheid van deze klachten maakt de afgrenzing van overspanning met andere psychopathologie moeilijk en willekeurig. Elke klacht lijkt bij gebrek aan onderliggende structuur even belangrijk, zodat ruimte ontstaat voor persoonlijke voorkeuren en zelfs tegenstrijdige visies op wat overspanning is. De een kan de nadruk leggen op gespannenheid en prikkelbaarheid; de ander op het beeld van uitgeblust en opgebrand zijn; een derde – met evenveel kracht van argumenten – op somberheid en anhedonie. Huisartsen beschouwen moeheid als kernklacht van overspanning. 2 Al deze klachten bleken in eigen onderzoek significant meer voor te komen bij overspannen personen. Maar er waren twee groepen klachten, waarbinnen symptomen zeer sterk met elkaar samenhingen en tezamen een coherent profiel vormden: 9

• een stoornis van cognitieve functies (concentratievermogen, korte termijn geheugen en probleemoplossende vaardigheden) en
• een stoornis bij het ontstaan van emoties, waarbij de gebruikelijke harmonie tussen een emotioneel beladen situatie en de erdoor uitgelokte emotie gestoord is (bijvoorbeeld huilen om niks).

Gemeenschappelijk aan deze twee groepen klachten is het tijdelijk onvermogen om nieuwe of emotioneel beladen informatie op een adequate wijze te kunnen verwerken. Maatschappelijk disfunctioneren en zich niet meer opgewassen voelen tegen de dagelijkse verplichtingen zijn dan het gevolg. Al met al leidt dit tot de volgende kernsymptomen: concentratiestoornissen, moeite hebben met helder denken, vergeetachtigheid, zich niet meer in staat voelen problemen op te lossen, interesseverlies, geen plezier meer beleven aan dagelijkse dingen en als gevolg van dit alles: het subjectieve gevoel hebben de dagelijkse verplichtingen niet meer aan te kunnen en objectief vaststelbaar minder presteren. Dit beeld is beperkter is dan wat doorgaans onder overspanning wordt verstaan. Bijna elke overspannen persoon klaagt daarnaast over moeheid, maar de ernst ervan is niet noodzakelijkerwijs gerelateerd aan de ernst van de kernsymptomen. 9 Vandaar dat wij moeheid niet tot de kernsymptomen van overspanning rekenen.

Theorieën over overspanning

De theorie dat overspanning een disbalans tussen draaglast en draagkracht is, geeft de hulpverlener enig houvast: de belasting moet omlaag en de belastbaarheid omhoog. 10 Maar pas als de patiënt overspannen is, kan worden geconcludeerd dat er kennelijk sprake was van een balansverstoring. Het model beschrijft slechts en voorspelt niets. Vruchtbaarder lijkt het om overspanning te zien als een basale stoornis die op den duur optreedt bij iedereen die wordt blootgesteld aan chronische, oncontroleerbare stress. Onder verschillende aanduidingen wordt in de vakliteratuur een dergelijke basisconditie genoemd: gegeneraliseerde angststoornis, negatieve affectiviteit, algemeen neurotisch syndroom, ‘state anxiety’, demoralisatie. 4 Een vaak gebruikte term voor deze toestand is hypervigilantie: het zich bedreigd voelende individu is waakzaam, op zijn hoede, en niets mag aan de aandacht ontsnappen. 11 Zowel uit veld- als uit experimenteel onderzoek blijkt dat na verloop van tijd en bij continuering van de stressor hypervigilantie omslaat naar hypovigilantie. De cognitieve functies en de emotionele betrokkenheid verminderen. 12,13,14 Overspanning is de klinische manifestatie van deze hypovigilante uitputtingstoestand. Deze theorie leunt sterk op theorieën over het ontstaan van vermoeidheid. Zware, continue belasting van een bepaalde functie leidt na een bepaalde periode tot onherroepelijke functievermindering en tot de noodzaak van een periode van rust ten behoeve van herstel. Zelfs op neuronniveau is dit verschijnsel waar te nemen. 15 In het geleidelijke proces van achteruitgang van mentale functies bij chronische stress lijken niet alle (kern)symptomen van overspanning zich gelijktijdig te ontwikkelen. Registratie van klachten op verschillende momenten in het voortraject van overspanning toonde aan dat de patiënt allereerst over moeheid klaagt. 4 Aanvankelijk is deze moeheid reactief, maar op den duur is de patiënt voortdurend moe. Daarna ontstaan de kernklachten van overspanning: eerst de cognitieve klachten en tenslotte de emotiediscongruenties zoals labiliteit, prikkelbaarheid en/of emotionele matheid. In de praktijk ziet de huisarts twee varianten van overspannen personen: de vechter, die nog krampachtige pogingen doet om de schijn van normaal functioneren op te houden en de afgeknapte patiënt, die niet meer probeert aan de dagelijkse verplichtingen te voldoen.

Zonder chronische stress geen overspanning. Edwards geeft in dit verband een bruikbare definitie van stress: een waargenomen en als onbevredigend ervaren discrepantie tussen een feitelijke en een gewenste situatie. 16 Essentieel hierin is, dat een stimulus pas een stressor is, als deze discrepantie ook als onaangenaam wordt ervaren. 17 Er bestaan – althans op individueel niveau en extremen daargelaten -geen objectieve, psychosociale stressoren; de persoonlijke beleving geeft de doorslag. In die zin zit stress overduidelijk ‘tussen de oren’.

Overspanning lijkt de mentale flessenhals tussen een niet-adequate stresshantering bij allerlei mogelijke stressoren enerzijds en ernstige psychopathologie anderzijds. Overspanningsklachten waarschuwen dat niet ongestraft op hetzelfde stress-spoor kan worden doorgegaan, maar dat het voorportaal van de psychiatrie is bereikt. Wordt hieraan geen aandacht gegeven, dan zullen zich parallel (bepaalde) psychiatrische beelden – zoals depressie -kunnen ontwikkelen, waarbij de basiskenmerken van overspanning herkenbaar blijven.

Afgrenzingen van overspanning met verwante aandoeningen

Neurasthenie en burnout worden vaak als synoniem voor overspanning gebruikt. Met betrekking tot neurasthenie levert dit geen problemen op: het gaat om dezelfde klachten. Door het afvoeren van deze diagnose uit de DSM werd de aanduiding neurasthenie ouderwets. Maar de term lijkt een nieuw leven te beginnen als synoniem van het chronisch vermoeidheid syndroom. 18

Burnout

De relatie tussen overspanning en burn-out is in de literatuur niet helder. Soms ziet men burnout als werkgerelateerde neurasthenie, soms als een ernstige vorm of eindfase van overspanning, en soms ook als een aparte aandoening. 7,19,20,21 Is burnout nu de hedendaagse term voor overspanning? Er zijn twee opvattingen over de kern van burnout. In de ene stroming wordt burnout gezien als een uitputtingstoestand bij chronische werkstress en is burnout dus synoniem aan overspanning. 7 In de tweede opvatting is burnout een proces. Dit proces voltrekt zich als een langzame, psychische erosie ten aanzien van het werk. 7 Er is sprake van een zich langzamerhand in ongunstige zin ontwikkelende werkattitude ten opzichte van collega's, klanten, patiënten, leerlingen etc. Men wordt cynischer, onverschilliger, gaat gaandeweg ook meer en meer twijfelen aan de eigen competentie en uiteindelijk wordt het werk een zich dagelijks herhalende, grote bron van stress. Ongunstige condities kunnen dit proces flink versnellen en verdiepen, waardoor in toenemende mate vanuit ingeslepen routines wordt gewerkt, terwijl motivatie, aandacht voor details en creativiteit afnemen. Verwarrend is, dat in de vakliteratuur de toestand- en procesvisie van burnout doorgaans niet van elkaar worden onderscheiden, waardoor spraakverwarring ontstaat. In onze opvatting is het specifieke van het begrip burnout gelegen in het proces van ‘psychische erosie’ en niet in de eindtoestand van uitputting. In deze zienswijze vormt een burnoutproces een van de mogelijke stress-sporen die uiteindelijk kunnen leiden tot een toestand van overspanning.

Depressie

Ook de afgrenzing van overspanning ten opzichte van depressie is problematisch. Is overspanning niet vooral een lichte depressie? 2 Dit bleek in eigen onderzoek niet zo te zijn: 70% van de patiënten, die op de Overspannings Klachtenlijst (zie kader) significant hoger scoorden dan een gezonde controlegroep, had geen duurzaam somberder stemming dan de controlegroep. 9 Er zijn ook theoretische redenen om onderscheid te maken tussen overspanning en depressie. Uit een eigen (nog ongepubliceerde) pilotstudie bleek dat overspannen personen kwalitatief en kwantitatief vergelijkbare emoties ervoeren als gezonde controlepersonen, maar dat deze emoties niet goed waren afgestemd op de situatie waarin de overspannen persoon zich bevond. Het gevoelsleven is dan een chaos maar niet noodzakelijkerwijze depressief gekleurd. Bij een depressie daarentegen is er geen sprake van een volledig palet van emoties: positieve emoties ontbreken en er kan sprake zijn van een algehele emotionele vervlakking. Een depressie kan gesuperponeerd zijn op een toestand van overspanning: er kunnen dan zowel emotionele discongruenties als emotionele hiaten zijn. De patiënt voelt geen positieve emoties meer (het hiaat), terwijl de pieken en dalen in de sombere stemming niet meer zijn afgestemd op de situatie waarin de patiënt zich bevindt (de discongruentie).

Chronisch Vermoeidheid Syndroom

Tenslotte lijkt de relatie tussen overspanning en het CVS onduidelijk. Voor beide begrippen wordt neurasthenie als synoniem gebruikt, 2,18 hetgeen impliceert dat overspanning en het CVS ook synoniemen zijn. In de literatuur zijn geen symptomen te vinden, die wel bij de ene, maar juist niet bij de andere stoornis voorkomen, specifieke reactieve vormen van CVS uitgezonderd. 22 Weliswaar is moeheid bij CVS-patiënten de allesoverheersende klacht, maar zijn ook de kernklachten van overspanning aanwezig. 4 Omgekeerd klagen overspannen patiënten ook over moeheid. Mochten er verschillen bestaan dan lijken deze eerder kwantitatief dan kwalitatief. Daarnaast bestaat in de literatuur weinig twijfel over de stressetiologie van het CVS. 23 De uiteindelijke bron van stress wordt hierbij nogal eens gelokaliseerd in de rusteloze persoonlijkheid van de patiënt, die structureel te veel hooi op de vork neemt en het zelfvertrouwen veel te afhankelijk stelt van het beeld dat anderen van hem/haar hebben. 24 Ook de behandeling van overspanning en het CVS vertoont grote overeenkomsten: cognitieve gedragstherapie, waarin een geleidelijke en systematische opbouw van belastbaarheid centraal staat. 24,25 Al met al lijkt er geen fundamenteel onderscheid tussen overspanning en het CVS te zijn: de diagnose CVS valt – naar onze opvatting – onder het ‘moederbegrip’ overspanning, waarbij CVS verwijst naar een specifiek voortraject.

Conclusies voor de dagelijkse praktijk

Het is zinvol om een toestand van overspanning diagnostisch te onderscheiden van een depressieve stoornis of een angststoornis. Het klinische beeld van overspanning bestaat uit enkele, sterk samenhangende kernsymptomen. Deze symptomen passen in een neuropsychologisch functieprofiel met stoornissen in de cognitieve en emotionele verwerking van nieuwe of gecompliceerde informatie. De belangrijkste klachten zijn: concentratieproblemen, vergeetachtigheid, geen problemen meer kunnen oplossen of overzien en een toenemend chaotisch gevoelsleven, dat min of meer onvoorspelbaar zijn eigen gevoelens produceert. Dit beeld doet zich ook voor wanneer om andere redenen dan chronische, psychosociale stress de verwerkingscapaciteit van de hersenen is verminderd, bijvoorbeeld door jarenlange onregelmatige diensten, 26 als prodromen bij de ziekte van Alzheimer, 27 of bij blootstelling aan lage concentraties van synthetisch chemische stoffen. 28 Een bron van chronische psychosociale stress is dan ook een voorwaarde voor het stellen van de diagnose overspanning.