Samenwerking binnen de eerste lijn is voor de huisarts een belangrijk onderwerp. Ter ondersteuning daarvan worden Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken (LESA's) maakt het NHG. In dit nummer van H&W vindt u de LESA ‘Overspanning’, opgesteld in samenwerking met de bedrijfsartsen. In de praktijk sprak met drie van de auteurs - Berend Terluin, huisarts, en Carel Hulshof en Jac van der Klink, beiden bedrijfsarts - over de ontwikkeling en onderbouwing daarvan. De implementatie krijgt later aandacht.
De LESA ‘Overspanning’ is opgesteld door een werkgroep van het NHG en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). Samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen bij de zorg voor mensen met klachten van overspanning wordt zo belangrijk geacht, dat over dit onderwerp een LESA is gemaakt. Deze kan de implementatie van de NVAB-richtlijn ‘Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met Psychische Klachten’ verder versterken. De LESA wordt deze maand ook gepubliceerd in het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde (TBV). Omdat er geen NHG-Standaard over overspanning bestaat, is op een andere wijze naar onderbouwing gezocht, namelijk door middel van een review (zie elders in dit nummer van H&W). Op de NHG-website staat bovendien een achtergrondartikel over dit onderwerp, toegespitst op de huisartsenpraktijk. Tegelijk met de LESA zijn twee NHG-Patiëntenbrieven uitgekomen: ‘Overspannen, algemeen’ en ‘Overspannen, het herstel’.
Jac, kun jij de belangrijkste punten van de NVAB-richtlijn weergeven?
‘Doel en ook effect van de NVAB-richtlijn is het meer grip geven aan bedrijfsartsen bij de begeleiding van mensen met psychische klachten. Dit door structuur aan te brengen in de begeleiding. Belangrijk punt daarbij is dat bedrijfsartsen handvatten worden gegeven om het herstelproces van de patiënt te evalueren. In het verleden werd de toestand van de patiënt vooral afgemeten aan zijn klachten. Maar het besef groeit dat klachten weinig zeggen over herstel van gezondheid in termen van functioneren. Er zijn mensen die nog maar weinig klachten hebben, maar die bij wijze van spreken nog steeds met lege handen op de bank zitten en totaal geen greep hebben op hun interactie met de omgeving en dus op hun functioneren. Aan de andere kant zijn er mensen die nog veel klachten hebben maar hun greep op de situatie en hun functioneren al wel weer opbouwen. Belangrijk punt in de richtlijn is dan ook - net als in de LESA - dat de kern van psychische ziektebeelden zoals overspanning erin ligt dat mensen hun controle kwijt zijn. Het herstel bestaat daarom uit het weer opbouwen daarvan. Dat gebeurt in een aantal stappen, die ook in de LESA beschreven zijn. De bedrijfsarts evalueert het herstelproces door te checken of de patiënt de stappen heeft kunnen nemen. Als de patiënt dit niet of niet tijdig heeft gedaan, dan kunnen interventies worden ingezet ter ondersteuning daarvan. Er zijn dus grote overeenkomsten met de LESA. Er zijn ook enkele verschillen. In de NVAB-richtlijn zijn een aantal aspecten uitvoeriger beschreven dan in de LESA. Dit geldt onder andere voor de interventies die de bedrijfsarts kan doen. Een ander - logisch - verschil is dat er meer aandacht wordt besteed aan contacten met het werk, vooral met de leidinggevende.’
Wat betekent de LESA voor huisartsen, Berend?
‘Ik denk dat deze LESA voor huisartsen veel verschil uitmaakt. Het is de eerste keer dat huisartsen richtlijnen krijgen voor de aanpak van overspanning. Bovendien is de samenwerking met bedrijfsartsen voor veel huisartsen tamelijk nieuw. Je komt als huisarts zo vaak patiënten tegen die overspannen zijn geworden mede door narigheid op hun werk. De LESA maakt duidelijk dat je er niet alleen voor staat. Iedere patiënt die werkt, heeft een bedrijfsarts, en die moet je inschakelen. Huisartsen moeten bedrijfsartsen gaan zien als hun natuurlijke partners bij de begeleiding van overspannen patiënten. De bedrijfsarts is aanspreekbaar op zijn aandeel in het oplossen van problemen op het werk. De huisarts zal ook moeten leren overspanning anders te gaan benaderen. Niet meer alleen als een overbelastingsprobleem dat na een periode van rust vanzelf wel weer goed komt. Daarentegen moet de patiënt zijn problemen in kaart brengen en er actief mee aan de slag gaan. Huisarts en bedrijfsarts kunnen de patiënt daar samen in stimuleren en ondersteunen.’
Carel, wat is het belang van de LESA voor de regionale samenwerking?
‘De LESA probeert de behandelingswijzen van huisartsen en bedrijfsartsen bij overspanning op elkaar af te stemmen. Regionaal kan daaraan verder uitwerking worden gegeven, bijvoorbeeld met hulpmiddelen voor communicatie of gezamenlijke deskundigheidsbevordering om elkaar en elkaars werkwijze te leren kennen. Dit is naar mijn idee een van de meest vruchtbare vormen van arbocuratieve samenwerking! Samenwerking is geen doel maar een middel. Het heeft pas zin als het bijdraagt aan verbetering van de zorg voor de patiënt. In de praktijk en ook in sommige recente projecten werd het begrip samenwerking nogal eens verengd tot daadwerkelijk persoonlijk contact tussen huisarts en bedrijfsarts. Dat is mijns inziens te beperkt. Er zijn enkele praktische omstandigheden die vaak voor belemmeringen zorgen: tijdgebrek, de matige bereikbaarheid en het doorgaans ontbreken van voldoende overlap tussen de door huisartsen en bedrijfsartsen verzorgde populaties. Voor samenwerking en afstemming is daadwerkelijk persoonlijk contact lang niet altijd nodig en haalbaar. Het zou zich kunnen beperken tot die situaties waarin stagnatie in de behandeling of de begeleiding van overspannen patiënten optreedt. Daarvoor geeft deze LESA ook aanwijzingen. Dit neemt niet weg dat er bij de regionale samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen in de praktijk wel iets te verbeteren valt. Uit het recente proefschrift van Noks Nauta is bekend dat de waardering van samenwerking toeneemt wanneer praktische zaken als bereikbaarheid goed geregeld zijn en wanneer er meer onderling contact is. Landelijk afgestemde richtlijnen en regionale hulpmiddelen kunnen persoonlijk contact als basis voor samenwerking natuurlijk nooit helemaal vervangen. Pas door het concrete verhaal van de ander gaat papier, en ook een LESA, leven. “Doctors run on stories not on facts”, wordt vaak gezegd.’
Berend, hoe heb jij het samenwerken aan de LESA en de patiëntenbrieven ervaren?
‘Het was heel plezierig werken onder de bezielende leiding van Sander Flikweert. Grote meningsverschillen hebben we niet gehad. We hadden feitelijk al een gemeenschappelijk gedachtegoed. Enkele hoofdrolspelers kende ik al. Met name met Jac heb ik een vruchtbare samenwerking die al zo'n vijftien jaar teruggaat. De eerste concepten van de patiëntenbrieven hadden Jac en ik al gemaakt in het kader van een onderzoeksproject waar we mee bezig zijn.’
De NVAB-richtlijn wordt op termijn onder jouw leiding herzien, Jac. Kun jij al inschatten welke de belangrijkste wijzigingen zullen zijn? En wat betekent dat voor de LESA? ‘Ik kan uiteraard in dit stadium alleen aangeven wat naar mijn eigen mening gewijzigd zou moeten worden. In de eerste plaats kan het accent worden versterkt op het herstelproces, het evalueren daarvan en de interventies bij stagnatie. De praktijkervaring in de afgelopen jaren benadrukt het belang daarvan. Bovendien zal meer moeten worden uitgewerkt dat ook de werkomgeving vaak een proces moet doorlopen gericht op herkenning en oplossing van problemen. Dat geeft ook een sterker accent op (terugval)preventie. En ook zal het format opnieuw moeten worden bekeken. De NVAB wil in nieuwe richtlijnen en in herzieningen beter verhelderen welke aanbevelingen evidence-based, practice-based en consensus-based zijn. Sinds het verschijnen van de richtlijn Psychische Klachten zijn een aantal onderzoeken gepubliceerd die de effectiviteit daarvan bevestigden. Bovendien is er inmiddels ruime praktijkervaring mee opgedaan. De richtlijn is nu dus aanmerkelijk beter te onderbouwen dan in de eerste versie. Resultaten van de onderzoeken kunnen op een aantal onderdelen tot aanscherping leiden. Een laatste punt is dat de nieuwe versie soberder en compacter kan. Omdat de methodiek nieuw was en onderbouwing voornamelijk was gebaseerd op vergelijkbare methodieken in andere situaties, is veel tekst en aandacht besteed aan het motiveren van de beroepsgroep. Dit betreft overigens met name de zogeheten Achtergrondstudie. Inmiddels is gebleken dat de richtlijn zeer breed wordt geaccepteerd en de onderbouwing is versterkt. Voor de LESA hebben bovenstaande punten geen grote betekenis. Op een aantal punten komt de nieuwe versie van de NVAB-richtlijn waarschijnlijk dichter bij de LESA te liggen dan de huidige, omdat in de LESA de meer recente inzichten al zijn verwerkt. De uitgebreidere aandacht in de nieuwe versie voor de werkcontext en de rol van het werk bij het herstel markeren een verschilpunt. Maar dit thema is zodanig specifiek voor de beroepsgroep bedrijfsartsen dat een verschil logisch is en geen gevolgen zal hebben voor de LESA.’
Carel, jij hebt ervaring met samenwerken tussen bedrijfsartsen en huisartsen in de regio?
‘In het kader van het Platform Afstemming Richtlijnen Arbeid en Gezondheid (PARAG), dat functioneert onder leiding van de KNMG, zijn twee projecten uitgevoerd waarbij samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts centraal stond: één in de regio Kennemerland/Haarlemmermeer over het handelen bij psychische klachten en arbeid, en één in de regio Zwijndrecht/Dordrecht over samenwerken bij patiënten met lage-rugklachten. In Kennemerland/Haarlemmermeer hebben twintig huisartsen en twaalf bedrijfsartsen bijna een jaar lang met een samenwerkingsrichtlijn (een voorloper van de LESA) geëxperimenteerd. Ze waren in het algemeen tevreden over de inhoud van de richtlijn en behaalden er goede resultaten mee. Maar er was slechts in een klein aantal gevallen sprake van daadwerkelijk contact tussen huisarts en bedrijfsarts. Wel werden de beste resultaten behaald bij patiënten van wie zowel de huisarts als de bedrijfsarts aan het project deelnamen. In Dordrecht/Zwijndrecht testten twintig huisartsen en twintig bedrijfsartsen een samenwerkingsprotocol voor patiënten met lage-rugklachten. Bij de langduriger gevallen bleek men zich eigenlijk zelden aan het protocol te houden. De invoeringsstrategie, één gezamenlijke trainingssessie, is achteraf gezien niet intensief genoeg geweest en waarschijnlijk was de follow-up te kort om het handelen van de betrokken artsen echt te doen veranderen. Implementatie vergt veel verschillende initiatieven en tijd. Bij de LESA's zal dat niet anders zijn.’
Staan er nog meer LESA's op het verlanglijstje van de NVAB, Carel?
‘Jazeker. NHG en NVAB bereiden met het Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat (AKB) een subsidieaanvraag voor een LESA “Aspecifieke lage-rugklachten” voor. Het ligt hier wat eenvoudiger dan bij overspanning omdat er een NHG-Standaard en NVAB-richtlijn op dit gebied bestaan die inhoudelijk goed overeenkomen. En voor de komende jaren zijn er plannen voor LESA's over contacteczeem, COPD en klachten van arm, nek en schouder. Voorwaarde is steeds dat daar externe middelen voor gevonden worden. (RH)
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
