Vooropgesteld dat een nauwkeurige uitvoering van de KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie meer dan wenselijk is, vraag ik me af of de klinische les van De Kinkelder et al. daar een bijdrage aan levert.1 Het advies van de auteurs om tot een structurelere consultatie te komen voor het starten van palliatieve sedatie wordt niet goed onderbouwd en is niet nieuw. In de klinische les worden twee casussen opgevoerd die ‘de ervaring’ van de auteurs ondersteunen. Die ervaring lijkt te zijn dat er veel misgaat bij het toepassen van palliatieve sedatie door huisartsen. In een tijd waarin – terecht – de palliatieve zorg ook aan de toets der wetenschap wordt onderworpen vind ik de klinische les mager. Met een uiterst selectieve referentielijst wordt vooral de mening van de auteurs uitgedragen. Uit niets blijkt hoe de auteurs hun ‘ervaringen’ kunnen staven. Hoe vaak gaat het eigenlijk mis in hun regio? Is er wel reden tot aanpassing van de adviezen? Een advies om vooraf een deskundige te raadplegen is geen garantie dat palliatieve sedatie altijd juist zal worden toegepast. Dat illustreert het beschrijvende onderzoek in dit tijdschrift, waarin 18 huisartsen gedetailleerde informatie verstrekten over 26 casussen.2 In alle gevallen (overigens uitgevoerd vóór de introductie van de KNMG-richtlijn) was een palliatief consulent geraadpleegd voordat sedatie werd toegepast. Toch bleek retrospectief dat bij één casus levensverkorting mede het doel was van de behandelende huisarts en dat in twee andere gevallen (waarin vooraf geen sedativa waren toegepast) midazolam niet effectief was. Consultatie zal ook de problemen in de continuïteit van zorg – zoals geïllustreerd in de tweede casus – niet voorkomen. Daarvoor zijn andere maatregelen nodig. Terugbrengen van de maximale termijn voor het starten van sedatie naar maximaal een week lijkt ten slotte een advies dat in de praktijk al wordt uitgevoerd (66% 2 dagen of minder, slechts 4% langer dan een week).3Marco Blanker
- De Kinkelder A, Broes M, Raeven JM, Kimenai I, Schols JM. Knelpunten bij de uitvoering van palliatieve sedatie. Een praktische kaart met aandachtspunten voor de hulpverlener. Huisarts Wet 2007;50:695-9.
- Blanker MH, Thiele M, Van der Velden PC. Terminale sedatie met midazolam bij patiënten in de huisartsenpraktijk. Een exploratief onderzoek. Huisarts Wet 2006;49:129-35.
- Rietjens JA, Van Delden JJ, Van der Heide A, Vrakking AM, Onwuteaka-Philipsen BD, Van der Maas PJ, et al. Terminal sedation and euthanasia: a comparison of clinical practices. Arch Intern Med 2006;166:749-53.
Antwoord
Wij zijn ervan overtuigd dat praktijkervaringen altijd leerzaam zijn. Blanker stelt dat de aanbeveling voor een structurelere consultatie niet goed onderbouwd is. Wij geven slechts het op zich logische advies dat een arts die zich niet bekwaam voelt op het terrein van palliatieve sedatie, het beste advies kan vragen. Overigens is dat maar één facet van onze totale bijdrage die vooral over knelpunten bij de uitvoering van palliatieve sedatie gaat. Blanker vraagt zich ook af hoe vaak het daadwerkelijk misgaat. Een interessante en belangrijke vraag, die wij echter zelf niet onderzocht hebben. Maar dat neemt niet weg dat we in onze regio’s en in andere regio’s zeer regelmatig horen van niet goed verlopende palliatieve sedatie. Het afgelopen jaar is een onderzoek verricht vanuit het perspectief Medisch Technisch Handelen-verpleegkundigen,1 waaruit weliswaar naar voren kwam dat de KNMG richtlijn Palliatieve Sedatie meestal goed gevolgd werd, maar ook dat 20% van de ondervraagde verpleegkundigen in het voorafgaande jaar een keer geweigerd had aan palliatieve sedatie mee te werken en dat met name het gevoerde medicatiebeleid en de communicatie tussen de hulpverleners belangrijke punten van zorg zijn. Een ander recent onderzoek2 laat zien dat vier op de tien artsen de richtlijn (vooral op het gebied van de medicamenteuze behandeling) niet volgen. Voorlichting en consultatie worden in verband hiermee als mogelijke oplossingen gezien. Deze recente onderzoeken bevestigen onze praktijkervaringen en vormen een ondersteuning voor onze adviezen. Blanker noemt de klinische les ‘mager’ en de referentielijst selectief. Uiteraard is dat zijn oordeel, maar wij willen hier nog eens benadrukken dat dit een klinische les betreft en geen (systematisch) literatuuronderzoek. Blanker geeft terecht aan dat een consult op zich geen garantie biedt. Zijn onderbouwing is echter gebaseerd op onderzoek uit 2003.3 Het doel van dit onderzoek was om een beeld te vormen van terminale sedatie in de huisartsenpraktijk. Blanker noemt drie casussen waarbij er ondanks aanwezige consultatie zaken toch niet goed verliepen. Het onderzoek geeft hier echter geen nadere verklaringen voor. Daarbij was de landelijke richtlijn toen nog niet verschenen; de consulenten hadden dus mogelijk minder ervaring met de specifieke indicaties en voorwaarden en ook met de praktische uitvoering van palliatieve sedatie. Vervolgens suggereert Blanker dat wij consultatie als oplossing zien voor de problemen rondom de continuïteit van zorg. Wij hebben hierover echter alleen aangegeven, dat een goede samenwerking tussen de betrokken hulverleners belangrijk is. Het feit dat de meeste patiënten bij wie sedatie gestart wordt, snel overlijden, laat volgens Blanker zien dat in de praktijk de termijn al is teruggebracht naar één week. Wij hopen dat dit ook daadwerkelijk zo is. Naar onze mening is dit gegeven een extra argument om de termijn op maximaal een week te houden.
Literatuur
- 1.Perez RSGM, Zuurmond WWA, Stoffer-Brink A, Deliens L, Klinkenberg L. Palliatieve sedatie in de thuissituatie: een landelijk onderzoek naar de praktijkvoering van palliatieve sedatie na invoering van de KNMG-richtlijn vanuit het perspectief van Medisch Technisch Handelen-verpleegkundigen Integraal Kankercentrum Amsterdam juli 2007 http://www.ikcnet.nl/IKA/thema_s/palliatieve_zorg/index.php?id=1988.
- 2.↲Hasselaar JG, Reuzel RP, Verhagen SC, De Graeff A, Vissers KC, Crul BJ. Improving prescription in palliative sedation: compliance with Dutch guidelines. Arch Intern Med 2007;167:1166-71
- 3.↲Blanker MH, Thiele M, Van der Velden PC. Terminale sedatie met midazolam bij patiënten in de huisartsenpraktijk. Een exploratief onderzoek. Huisarts Wet 2006;49:129-35.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
