Patellofemorale pijn: richting een optimaal beleid

Wat is patellofemorale pijn?

De NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten omschrijft patellofemorale pijn (PFP) als een complex van klachten en symptomen, gekenmerkt door kniepijn achter, onder of rondom de patella, of symptomen als crepitaties, stijfheid, zwelling of een instabiliteitsgevoel. De pathogenese van PFP is multifactorieel – een onlangs gepubliceerd internationaal consensusartikel beschrijft de complexiteit van deze knieklacht in een model waarin diverse processen tot PFP zouden leiden.1 Belangrijkste factoren in dit model zijn het contactoppervlak van het patellofemorale gewricht, malalignment, kinematica van het gewricht, spierspanning en -kracht. De oorsprong en oorzaak van de pijn blijven echter in het ongewisse. Onze onderzoeksgroep van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC heeft onlangs een patiënt-controleonderzoek gedaan naar de pathofysiologie van PFP. We gebruikten daarbij geavanceerde MRI-technieken bij patiënten met PFP die de huisarts had doorverwezen.234 De MRI’s lieten relatief veel structurele afwijkingen zien, zoals kraakbeendefecten, patellaire beenmerglaesies en hoge signaalintensiteit van Hoffa’s vetlichaam. Gezonde controlepersonen zonder knieklachten hadden deze afwijkingen echter net zo vaak.2 Verder was er tussen beide groepen ook geen verschil in de samenstelling van het kraakbeen.3 Deze resultaten vormen argumenten tegen de aanname dat retropatellaire kraakbeenschade een belangrijke factor is in de pathogenese van PFP en lijken erop te wijzen dat structurele afwijkingen op de MRI niet samenhangen met PFP. Beeldvormende technieken als MRI zijn dan ook niet zinvol bij het stellen van de diagnose PFP.

De laatste tijd is de aandacht verschoven naar pijnmechanismen, en de psychosociale en sociale aspecten van de pathofysiologie van PFP. Ook hebben diverse onderzoeken laten zien dat vooral vrouwen met PFP vaak lokale en gegeneraliseerde hyperalgesie hebben.56 Zo vonden wij in een patiënt-controleonderzoek dat patiënten met PFP lokale, distale en gegeneraliseerde drukhyperalgesie vertonen, wat zou wijzen op perifere en centrale pijnmechanismen.6

Beeldvormende technieken als MRI zijn niet zinvol bij het stellen van de diagnose PFP

De onzekerheid die er nog steeds is rond de pathogenese van PFP heeft mogelijk te maken met de aanwezigheid van subgroepen binnen de PFP-patiëntenpopulatie. Sommige patiënten zijn jong en zeer actief, terwijl er ook relatief oudere inactieve patiënten zijn.7 Wanneer we meer zouden weten over de verschillen tussen de subgroepen zouden we de pathofysiologie van PFP beter begrijpen en vervolgens ook de behandeling van PFP kunnen aanpassen.

Incidentie en prevalentie

Volgens schattingen ziet een huisarts in een gemiddelde praktijk in Nederland per jaar ongeveer vijf tot zes nieuwe patiënten met PFP.8 De literatuur rapporteert een grote incidentie- en prevalentiespreiding. Een recente review vond een jaarlijkse prevalentie van 22,7% in de algemene populatie en 28,9% onder adolescenten.9 Vrouwen hebben er vaker last van dan mannen, wat vooral duidelijk zichtbaar is in de adolescentenpopulatie (69% vrouw versus 31% man).10

Prognose

De NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten stelt dat PFP een langdurig beloop kan hebben, wat recente literatuur bevestigt. Langetermijnonderzoeken laten zien dat tot wel 50% van de patiënten met PFP na vijf tot twintig jaar nog klachten rapporteren.111213 De prognose van adolescente patiënten is mogelijk nog slechter dan die van volwassen patiënten: in deze subpopulatie zien we percentages aanhoudende klachten van 78%.131415 Vooral patiënten bij wie de klachten lange tijd aanhouden (> 6 maanden) hebben een grote kans op langdurige klachten na een tot vijf jaar.111617

Steeds vaker verschijnen er artikelen die erop lijken te wijzen dat PFP voorafgaat aan (patellofemorale) artrose.18192021 Longitudinaal onderzoek heeft dit verband echter nooit aangetoond en het berust hoofdzakelijk op overlappende kenmerken en risicofactoren, zoals crepitaties, vrouwelijk geslacht en pijn rondom de patella.192223 Er is daarom meer onderzoek nodig naar dit veronderstelde verband.

Behandeling in de praktijk

Volgens de NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten is oefentherapie te overwegen voor de behandeling van PFP. Er is echter consistent bewijs dat oefentherapie bij patiënten met PFP kan resulteren in een klinisch relevante afname van de pijn en een verbetering van de kniefunctie, en tot meer herstel op de lange termijn leidt.24 Een Nederlands gerandomiseerd onderzoek dat oefentherapie vergeleek met een afwachtend beleid vond voor de uitkomstmaat herstel een number needed to treat van 3,6.25 Hetzelfde onderzoek vond een significante en relevante afname (>1 punt op een 0-10-schaal) op de uitkomstmaat pijn, na zowel drie als twaalf maanden follow-up. Een recente consensusstatement, die kennis vanuit de literatuur combineert met expert based opinions, adviseert om alle patiënten oefentherapie te geven, waarbij het voor een optimaal resultaat zinvol is om heup- en knieoefeningen te combineren.26 Op Thuisarts.nl zijn enkele oefeningen te vinden om de bovenbeenspier te versterken. Het is echter de vraag of deze voldoende resultaat zullen opleveren en of patiënten niet altijd een verwijzing naar een fysiotherapeut moeten krijgen, zodat ze onder begeleiding kunnen oefenen. Daarbij vormt therapietrouw vooral bij deze populatie een uitdaging.

De NHG-Standaard adviseert de huisarts om patiënten te voorzien van informatie over het beloop van de aandoening, en adviezen te geven over sportactiviteiten en beweegalternatieven. Volgens de literatuur vormt educatie steeds meer een essentieel onderdeel van het behandeltraject van PFP, en kan deze de therapietrouw van oefentherapie verhogen. Patiënten moeten in elk geval voorlichting krijgen over belasting, de rol van (over)gewicht (indien van toepassing) en de waarde van oefentherapie. Ook bewegingsangst moet dan aan de orde komen, omdat patiënten met PFP die vaak hebben.27 We weten echter nog maar weinig over de rol en effectiviteit van educatie bij deze patiëntenpopulatie. Onderzoekers hebben op basis van literatuur en expert opinions een folder samengesteld die clinici en patiënten kan ondersteunen.28 Deze is helaas nog niet in het Nederlands beschikbaar.

Zoals eerder gezegd spelen centrale pijnmechanismen een rol bij een aanzienlijk deel van de PFP-patiëntenpopulatie. In een klinische setting zijn deze te herkennen aan de aanwezigheid van disproportionele pijn, diffuse pijn en hyperalgesie. In deze subgroep van patiënten is vooral pijneducatie belangrijk en zal de revalidatie waarschijnlijk een langere tijd in beslag nemen.

Met het oog op educatie wordt er op dit moment ook veel onderzoek gedaan naar een specifieke vorm van looptraining. PFP komt veel voor bij hardlopers, omdat het kniegewricht onder het lopen steeds repeterend wordt belast. Onderzoek heeft aangetoond dat het verhogen van de stapfrequentie (en dus het verkleinen van de staplengte) tijdens het hardlopen een positief effect heeft op de belasting van het kniegewricht.2930 Daarnaast zou een ‘dynamische valgus’ van de knie tijdens het hardlopen klachten kunnen veroorzaken. Het lopen met zogenoemde O-benen en het aanspannen van de bilspieren zouden de dynamische valgus kunnen verminderen.31 Voor de groep hardlopers met patellofemorale klachten kan specifieke looptraining dus een veelbelovende behandeling zijn, maar tot nu toe ontbreekt het bewijs voor de effectiviteit ervan.

Nederlandse richtlijnen bevelen behandelingen als tapen en steunzolen niet aan. Toch is er literatuur die erop wijst dat inlegzolen effectief zijn. Deze kunnen dan gecombineerd worden met oefentherapie, of als alternatief worden aangeboden wanneer therapietrouw van oefentherapie een probleem vormt.3233

Kortom, huisartsen moeten hun patiënten goed voorlichten over de aandoening en ze verwijzen naar een fysiotherapeut voor een oefenprogramma, waarna ze daar zelfstandig mee aan de slag gaan.

Aanbevelingen

Patellofemorale pijn is een relatief veelvoorkomend knieprobleem onder adolescenten en jongvolwassenen. De klachten kunnen gedurende lange tijd aanhouden. Vooral patiënten die al langer klachten hebben en bij wie de pijnintensiteit groot is lopen een groot risico op een slecht beloop. Oefentherapie is bewezen effectief en heeft klinisch relevante effecten, en zou daarom altijd de kern van de behandeling moeten vormen. Daarnaast moet er aandacht zijn voor subgroepen van patiënten bij wie verstoorde pijnmechanismen en/of bewegingsangst een rol spelen. Tot slot is juiste voorlichting essentieel voor een gunstig beloop van de klachten: patiënten moeten voorlichting krijgen over het verwachte beloop, manieren om met de pijnklachten om te gaan, belasting en belastbaarheid, en het belang van therapietrouw. Zo kunnen huisartsen, rekening houdend met de wensen van de patiënt, een adequaat behandeltraject inzetten.