Achtergrond Een voetulcus is een van de belangrijkste problemen bij mensen met diabetes. Een amputatie is niet zelden het gevolg. De mortaliteit daarvan is hoog. Het feit dat onderzoek bij andere gezondheidsbeelden er tot nu toe niet op wijst dat harde eindpunten verbeteren door een beperkte patiënteneducatie was voor de auteurs van deze Cochrane-review reden voor een kritische opstelling. In slechts één eerdere systematische review waren methodologisch gescreende onderzoeken geïncludeerd naar de effectiviteit van voetzorgeducatie bij diabetespatiënten en in geen enkele review was een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken gemaakt. Doel Het beoordelen van het effect van patiënteneducatie op het voorkomen van voetulcera bij diabetespatiënten. Zoekstrategie, insluiting en uitkomstmaten Gezocht werd (tot maart 2001) naar RCT's over educatieprogramma's ter preventie van voetulcera bij diabetespatiënten van 18 jaar en ouder. De search werd gedaan in het Wounds Group Specialised Trials Register, een compilatie van geactualiseerde searches in onder meer Medline, Cinahl en Embase. Er waren geen beperkingen op taalgebied. De onderzoeken moesten specifiek gericht zijn op de voetzorg. Onderzoeken alleen gericht op het optimaliseren van de glucosespiegel werden uitgesloten. Educatie kon zowel specifiek zijn gericht op voetzorg als op diabetes in ruime zin. De primaire uitkomstmaten waren: ulcus (met eventueel recidief), infectie en amputatie, de secundaire waren: callusontwikkeling; ziekenhuisopname in verband met diabetische voetproblemen; mate van voetzorgkennis en gedragsverandering. Methodologische beoordeling Twee onafhankelijke reviewers deden de in- en exclusie en beoordeelden de gevonden onderzoeken. Met behulp van de Amsterdams/Maastrichtse consensuslijst werd de validiteit van de onderzoeken gescoord. Resultaten Er werden uiteindelijk 8 van de 19 gevonden onderzoeken geïncludeerd, 3 uitgevoerd in een eerstelijnssituatie, 4 in de tweede lijn waarvan 1 bij een podotherapiepraktijk. Bij 1 onderzoek ging het om het diabeten met een hoog ulcus/amputatierisico, bij 4 RCT's ging het om laag tot middelmatig risico en bij 3 RCT's kon de mate van risico niet worden nagegaan. Vergeleken werden de effecten van intensieve en beperkte voetzorgeducatie (4); de effecten van een educatief generiek diabetesprogramma waaronder voetzorgeducatie versus de gebruikelijke zorg (1); individueel gerichte voetzorgeducatie als onderdeel van een algemeen diabetesprogramma versus de gebruikelijke diabeteszorg (2); meer complexe preventieve diabeteszorg met educatie zowel aan de behandelaars als patiënten versus gebruikelijke zorg (1). De methodische kwaliteit van de 8 geïncludeerde RCT's was mager. De interne validiteit van afzonderlijke RCT's scoorde van 2 tot maximaal 4 (schaal van 0-10). Van de vier onderzoeken die het effect van intensieve met korte educatie programma's vergeleken, betrokken slechts twee daarin klinische eindpunten. Een onderzoek bij patiënten met een hoog risico vermeldt een verminderde incidentie van ulcera en amputaties na een jaar. Het andere vond geen effect bij zeven jaar follow-up. Twee onderzoeken constateerden een door educatie verbeterde kennis van voetverzorging bij de betrokken patiënten, in een andere was die kennis aantoonbaar verslechterd na zes maanden hoewel het gedrag met betrekking tot de voetverzorging wel significant was verbeterd. Bij één onderzoek leidde educatie tot een significante vermindering van callusvorming. Eén RCT vond in een vergelijking tussen voetzorgeducatie als onderdeel van een algemener diabeteseducatieprogramma en gebruikelijke diabeteszorg geen reductie van ulcera. In één RCT verminderde het aantal ernstige voetaandoeningen na een jaar als gevolg van patiënt- en doktereducatie als onderdeel van een complex zorgprogramma en was de verbetering ook gedragsmatig. Bij twee RCT's die het effect van patiënteducatie vergeleken met de gebruikelijke zorg was er strijdig bewijs. Conclusie Kennis en gedrag lijken door patiënteneducatie positief te worden beïnvloed, althans op de korte termijn. De cijfers wekken de indruk dat patiënteneducatie vooral bij diabetespatiënten met een hoog risico het aantal ulcera en amputaties zou kunnen reduceren, maar voor de preventie van deze harde eindpunten in de algemene diabeteszorg is geen overtuigend bewijs geleverd.
Commentaar
In hun achtergrondbeschouwing geven de schrijvers aan dat naar schatting 15% van de diabeten in hun leven met voetulcera geconfronteerd worden waarvan er 70% binnen 5 jaar recidiveert.1 Sinds een jaar kennen we cijfers voor de Nederlandse situatie.2 In een onderzoek in 10 huisartsenpraktijken uit het Nijmegen Monitoring Project was de prevalentie van diabetesgerelateerde amputaties 0,2-4% en de gemiddelde incidentie 0,6%. De prevalentie van ulcera in de huisartsenpraktijk 2-7%, de gemiddelde incidentie 1,8%. Van de ulcuspatiënten kreeg 25% één of meer recidieven. Jaarlijks werd door de huisarts voetonderzoek gedaan volgens NHG-protocol en standaardeducatie gegeven. De NHG-Standaard adviseert op basis van een ook in deze review geselecteerd onderzoek voetzorgeducatie te geven als vast onderdeel van de preventieve diabeteszorg. Veranderingen in leefstijl hebben op de cardiovasculaire gevolgen van diabetes type 2 een minstens zo groot effect als medicamenteuze behandeling. Mede daarom staat het onderdeel educatie sterk in de belangstelling. Gedragsverandering is het sleutelwoord. Een verdere uitwerking van dit aspect in de eerstelijnszorg is voor een goede implementatie noodzakelijk. Daartoe zou gedetailleerd bewijs voorhanden moeten zijn. De waarde van voeteducatie is uit de resultaten van de huidige beschikbare onderzoeken moeilijk te beoordelen. De interventies, onderzoekspopulaties en eindpunten vertonen onderlinge verschillen en de follow-up is in het algemeen te kort. Wat educatie idealiter zou moeten inhouden, hoe, hoe vaak en hoe lang deze moet worden gegeven is onvoldoende met eenduidig bewijs te onderbouwen. De diabetespopulaties in eerste en tweede lijn hebben een sterk verschillend basaal risico op voetulcera. Ook binnen de groep diabeten die bij de huisarts in zorg zijn, is er een groep met verhoogd ulcus risico, bijvoorbeeld de diabeten met een neuropathie aan de voet gevonden via een afwijkend testresultaat met het monofilament. De huidige diabeteszorg zal een nieuwe stroom van gegevens gaan opleveren. Benchmarkgegevens worden steeds vaker door huisartsenpraktijken aangeleverd. Moet voetzorgeducatie van deze groep intensiever worden opgezet? Wat betekent dat voor de algemene aanpak? Management met betrekking tot het educatieve programmaonderdeel moet met uitkomst van nieuw onderzoek worden onderbouwd. Duidelijk moet worden of investering in meer specifieke, intensievere educatie versus het algemeen gegeven gedeelte effectief is.
Literatuur
- 0.Palumbo PJ, Melton LJ. In: Harris MI, Hamman RF, editors. Diabetes in America. Vol. XV, Washington DC: US Government Printing Office, 1985:1-21.
- 0.Statius Muller J, De Grauw WJC, Van Gerwen WHEM, Bartelink ML, Van den Hoogen HJM, Rutten GEHM. Incidentie van voetulcera en amputaties bij diabetes-mellitus-type-2-patiënten in de huisartspraktijk regio Nijmegen 1993-1998. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:607-11.
- 0.Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, Hays LM, Welch MA, Bild DE. Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. A randomised controlled trial. Ann Int Med 1993;119:36-41.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
