Patiëntveiligheid verbeteren met spiegelinformatie

Spiegelinformatie wordt gebruikt om discussie en reflectie op het eigen handelen te faciliteren, en zo de kwaliteit en veiligheid te verbeteren. 1 , 2 Voor de huisartsenzorg ontwikkelde het NHG diverse sets van indicatoren, die onder andere betrekking hebben op het medisch handelen bij specifieke diagnoses, rationeel voorschrijven en de veiligheid. Veiligheid is zowel voor patiënten als voor huisartsen een belangrijk onderwerp, waarop vaak concrete verbeteringen mogelijk zijn. Brits onderzoek toonde aan dat 5% van de patiënten in de huisartsenpraktijk mogelijk onverantwoorde medicatievoorschriften krijgt. 3 Ook een Nederlands onderzoek constateerde dat een groot deel van de vermijdbare ziekenhuisopnames geneesmiddelgerelateerd was. 4 Naar aanleiding van dit onderzoek brachten de opstellers van het Eindrapport vervolgonderzoek medicatieveiligheid een groot aantal indicatoren over veilig voorschrijven in kaart en gaven aan op welke daarvan verbetering mogelijk was. 5 De betreffende veiligheidsindicatoren overlappen met de prescriptie-indicatoren van het NHG, bijvoorbeeld het meten van de nierfunctie binnen 3 maanden na de start van digoxine of sotalol. 6 Volgens de rapporteurs hadden naar schatting 21 indicatoren een groot verbeteringspotentieel. Dit waren voornamelijk indicatoren voor de medicatieveiligheid bij bloeddrukverlagende middelen (diuretica en RAS-remmers), psychofarmaca (benzodiazepinen en antidepressiva) en corticosteroïden.

Ons onderzoek had tot doel om op basis van routinezorgdata het verbeterpotentieel voor patiëntveiligheidsindicatoren in huisartsenpraktijken in kaart te brengen, met als hoofdvraag: wat zijn de uitkomsten van Nederlandse huisartsenpraktijken op een selectie van veiligheidsindicatoren?

Methode

Opzet en deelnemers

Voor dit observationele onderzoek gebruikten we gegevens uit elektronische patiëntendossiers, verzameld door Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn. De gegevens hebben betrekking op 346 huisartsenpraktijken met 1.060.618 ingeschreven pa­tiënten in 2019 en zijn uitgebreid gecontroleerd op correctheid en volledigheid. De patiënten vormen een goede afspiegeling van de Nederlandse bevolking met betrekking tot leeftijd en geslacht. 7 Het aantal patiënten, praktijken en geanalyseerde jaren verschilt per indicator.

Het onderzoek voldoet aan de governance code van Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn en is goedgekeurd onder nummer NZR-00321.020. Het onderzoek voldoet ook aan de voorwaarden genoemd in artikel 24 van de Uitvoeringswet Algemene verordening gegevensbescherming (UAVG) voor het gebruik van gegevens uit elektronische patiëntendossiers zonder dat aan iedere patiënt toestemming is gevraagd of toetsing door een medisch-ethische commissie heeft plaatsgevonden.

Veiligheidsindicatoren

We hebben een overzicht gemaakt van de beschikbare indicatorensets van het NHG en deze besproken aan de hand van de volgende inclusiecriteria:

• de indicator heeft betrekking op het onderwerp veiligheid;

• de indicator is mogelijk bruikbaar voor de dagelijkse praktijk;

• de benodigde gegevens zijn te extraheren uit de database van Nivel Zorgregistraties.

Na deze eerste ronde legden wij een lijst van 17 indicatoren voor aan 3 praktiserend huisartsen, tevens huisarts-onderzoeker, om te beoordelen op inhoud en relevantie voor de praktijk. Op basis van hun feedback selecteerden we de 6 meest relevante en haalbare indicatoren met een breed spectrum binnen de huisartsgeneeskundige zorg. Van deze 6 komen er 5 uit de NHG-indicatorensets Prescriptie en Hartfalen. 6 , 8 Daaraan voegden we een zesde indicator toe over benzodiazepinegebruik, omdat benzodiazepinen samenhangen met vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames en in de huisartsenpraktijk veel worden voorgeschreven, met name aan ouderen. Deze indicator hebben we ontleend aan een Brits Delphi-onderzoek. 9 – 11

Voor elke indicator berekenden we per huisartsenpraktijk welk percentage patiënten aan de indicator voldeed, wat de uiterste waarden waren voor de teller en de noemer, het gemiddelde van de noemer en in welk percentiel de uitkomst viel.

Resultaten

De [tabel] geeft een gedetailleerde beschrijving van de 6 geselecteerde indicatoren met hun berekening en verantwoording. De [figuur] laat de percentielverdeling zien van indicator 1 (creatinineklaring bij patiënten ≥ 65 jaar).

Tabel | Zes indicatoren voor patiëntveiligheid

Figuur | Percentage patiënten ≥ 65 jaar bij wie een creatinineklaring is vastgelegd in de afgelopen 5 jaar (elke bol in het diagram vertegenwoordigt een praktijk) (indicator 1)

Creatinineklaring bij patiënten ≥ 65 jaar

De [figuur] toont het percentage patiënten ≥ 65 jaar bij wie tussen 2015 en 2019 minstens eenmaal de creatinineklaring werd bepaald (indicator 1). De gegevens betroffen 196 praktijken met in totaal 135.214 patiënten ≥ 65 jaar (gemiddeld 690; mediaan 547; uitersten 104–3395). Bij 114.397 patiënten (84,6%) had de huisarts de creatinineklaring bepaald. In de praktijk met de laagste score was dat gedaan bij 66,1% van de patiënten en in de praktijk met de hoogste score bij 94,2% (gemiddeld 84,4%; mediaan 84,4%).

NSAID of hooggedoseerd salicylaat bij creatinineklaring < 60 en < 30 ml/min

Per praktijk berekenden we welk percentage van de patiënten een NSAID of hooggedoseerd salicylaat kreeg voorgeschreven bij een creatinineklaring < 60 ml/min (indicator 2) of < 30 ml/min (indicator 3). Hierbij gingen we uit van de klaringswaarden in de eerste helft van 2019 en het medicatiegebruik in de tweede helft van 2019.

De 329 praktijken hadden gemiddeld 95 patiënten met een klaringswaarde < 60 ml/min (mediaan 80; uitersten 7–597). Het percentage met een onwenselijk medicatievoorschrift varieerde van 0 tot 21,8% (gemiddeld 6,8%; mediaan 6,3%).

Voor patiënten met klaringswaarden ≤ 30 ml/min lag het percentage met een onwenselijk medicatievoorschrift lager, wat wel te verwachten was. In 294 praktijken (89%) kreeg geen van deze patiënten een NSAID of hooggedoseerd salicylaat voorgeschreven, in de resterende praktijken waren dit 1–3 patiënten.

NSAID bij hartfalen

Het percentage patiënten met gediagnosticeerd hartfalen in de 346 praktijken dat minstens eenmaal een NSAID-voorschrift kreeg (indicator 4), was gemiddeld 8,3% (mediaan 7,3%; uitersten 0–41,2%). Het gemiddelde aantal hartfalenpatiënten per praktijk was 41 (mediaan 34; uitersten 7–668).

Chronisch gebruik van zuurremmende middelen

Het percentage patiënten dat chronisch zuurremmende middelen voorgeschreven kreeg (indicator 5) was gemiddeld 10,8% (mediaan 11,3%, uitersten 0,5–20,7%). De gegevens betroffen 346 praktijken met een gemiddelde praktijkpopulatie van 3065 patiënten (mediaan 2310; uitersten 1153–13.063).

Langer dan een maand benzodiazepinen

Ten slotte keken we naar het percentage patiënten ≥ 75 jaar dat langer dan een maand een benzodiazepine kreeg. Dit percentage was gemiddeld 9,7% (mediaan 9,3%; uitersten 0–24,2%. De gegevens betroffen 335 praktijken met gemiddeld 286 patiënten ≥ 75 jaar (mediaan 247; uitersten 6–1750).

Beschouwing

Op de 6 door ons geselecteerde veiligheidsindicatoren vonden we tot 20% variatie tussen de geïncludeerde praktijken. Deze variatie kan van veel factoren afhankelijk zijn (bijvoorbeeld een relatief oude patiëntenpopulatie, of medicatie die door een specialist is voorgeschreven maar op naam van de huisarts wordt berekend). Het NHG adviseert dan ook om per indicator of combinatie van indicatoren te onderzoeken wat de onderliggende oorzaken zijn en te bepalen of en hoe de praktijk daarin verbetering kan aanbrengen met behulp van de spiegel­informatie. Streven naar een uitkomst van 0 of 100% is in het algemeen niet realistisch, een huisarts kan immers bewust van de richtlijn afwijken. Onze uitkomsten moeten daarom in de context van de praktijk geïnterpreteerd worden. 11

In goed omschreven patiëntengroepen verhoogt het niet volgen van veiligheidsindicatoren, zoals de door ons geselecteerde, het risico op onbedoelde schade voor de patiënt. In deze situaties zijn goede individuele afweging en gezamenlijke besluitvorming wenselijk.

Sterke punten en beperkingen

Bij de verschillende indicatoren kan een aantal kanttekeningen geplaatst worden. Het percentage bij indicator 1, vastleggen van de creatinineklaring, kan een onderschatting zijn doordat sommige patiënten onder behandeling waren van een medisch specialist en hun nierfunctie dus niet was vastgelegd in het huisartsinformatiesysteem. Een huisarts die aan een dergelijke patiënt bijvoorbeeld antibiotica wil voorschrijven, zou eigenlijk toch toegang moeten hebben tot gegevens over de nierfunctie. Die kunnen in de meest recente specialistenbrief staan (indien beschikbaar), of – in sommige regio’s – in de labwaarden van het ziekenhuis. Maar als deze gegevens niet geregistreerd zijn in het huisartsinformatiesysteem, zal de nierfunctie ook op de huisartsenpost niet bekend zijn.

Voor de indicatoren 2–4, rondom onwenselijke NSAID-voorschriften bij een slechte nierfunctie of hartfalen, geldt dat een huisarts in sommige situaties toch zal kiezen voor een NSAID.

Voor de indicatoren 5 en 6 zijn we uitgegaan van een aantal aannames over de gebruikelijke duur van een voorschrift voor zuurremmende middelen c.q. benzodiazepinen. Wanneer de duur van een voorschrift echter ongebruikelijk lang of kort was, kan dat hebben geleid tot over- of onderschatting van onze percentages.

Bij indicator 5 telden we patiënten mee die terecht ­chronische maagzuurremmende medicatie gebruiken (conform de NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik). Onze respondenten gaven dit ook aan. Uit een eerder onderzoek kwam naar voren dat er bij 88% van de gebruikers van chronische maagmedicatie geen indicatie is voor dat gebruik, maar in dit onderzoek werden niet alle gegevens over gerechtvaardigd gebruik meegenomen, dus het percentage kan een over- of onderschatting zijn. 13

Een laatste kanttekening, die van toepassing is op alle door ons berekende indicatoren, is dat zowel recepten uitgeschreven door huisartsen als recepten uitgeschreven door medisch specialisten zijn meegenomen in onze dataset.

De gebruikte data zijn representatief voor de Nederlandse bevolking. 7 De individuele praktijkscores zijn zichtbaar, dus praktijken die deelnemen aan Nivel Zorgregistraties zouden goed kunnen zien waarin zij afwijken van het gemiddelde. Individueel dossieronderzoek kan meer informatie geven over de afwegingen om, tegen het richtlijnadvies in, in een specifieke situatie toch te kiezen voor medicatie.

Implicaties voor de praktijk

Onze set van veiligheidsindicatoren bestrijkt verschillende huisartsgeneeskundige onderwerpen. We hebben ze gekozen op basis van relevantie en beschikbaarheid in elektronische patiëntendossiers. Het zijn routinezorggegevens die geen extra registratie vragen. Dat beperkte ons in het aantal indicatoren, maar geeft de huisarts tegelijkertijd de mogelijkheid om zonder extra inspanning relevante spiegelinformatie te genereren.

We denken dat onze indicatoren goed bruikbaar zijn in de huisartsenpraktijk, met uitzondering van NSAID of salicylaat bij creatinineklaring < 30 ml/min, waar het aantal patiënten per praktijk te laag was. Of een praktijk naar aanleiding van die spiegelinformatie maatregelen moet nemen, bijvoorbeeld dossieronderzoek starten, zal afhangen van allerlei praktijkkenmerken, bijvoorbeeld de leeftijdsopbouw en sociaal-economische status van de patiëntenpopulatie. Onverklaarde variatie in een indicator kan echter aanleiding zijn om er meer aandacht aan te besteden, bijvoorbeeld in de spreekkamer of bij een FTO. Spiegelinformatie is effectiever naarmate het eigen handelen sterker afwijkt van wat andere huisartsen in dezelfde context doen.

De bestaande NHG-indicatoren zijn goed bruikbare bronnen van spiegelinformatie, maar ze kunnen ook op andere manieren de effectiviteit bevorderen. Men kan ze bijvoorbeeld gebruiken om persoonlijke doelen expliciet te maken, om onderling te bespreken (ook schriftelijk) of om te behandelen in een groep (zoals een FTO). 1 , 14 , 15 Groepsgewijs reflecteren op spiegelinformatie kan leiden tot actie, mits het belang en de geloofwaardigheid van de spiegelinformatie voor iedereen vaststaan. 16

Conclusie

Op verschillende indicatoren voor patiëntveiligheid bestaan er flinke verschillen tussen huisartsenpraktijken. Voor zover die verschillen niet gerelateerd zijn aan praktijkkenmerken, doen huisartsen er goed aan te reflecteren op deze indicatoren, bijvoorbeeld in (inter)professionele contacten binnen de eigen praktijk of in een FTO.