In hun literatuuroverzicht Pijn op de borst (H&W 2002;45:259-64) melden Van Weert et al. dat risicofactoren minder belangrijk zijn voor (het anamnestische deel van) de diagnose bij deze klacht. Zij noemen die factoren met name, maar in deze opsomming miste ik de met cardiale ischemie en/of myocardinfarct belaste familie-anamnese (‘overall’, dus niet alleen familiaire hyperlipidemie). Is die ook ‘minder belangrijk’? Kunnen zij hun uitdrukking ‘minder belangrijk’ (ook waar gebezigd ten aanzien van comorbiditeit met diabetes mellitus) kwantificeren, evenals de formulering ‘Bij patiënten met andere verschijnselen van atherosclerose neemt de kans op het bestaan van een hartaandoening toe’? (De referentie aan Patterson et al. zal niet voor iedere lezer direct toegankelijk zijn.) Mijn toespitsing op de familieanamnese is ingegeven door een ervaring met een patiënt met cardiogene pijn op de borst. Als ik van de duidelijke familiaire belasting, die mij achteraf ter kennis kwam, bijtijds, door gericht te vragen, op de hoogte was geweest, zou ik hem eerder en mogelijk op tijd hebben ingestuurd. Daarna vroeg ik er wel naar; deze ervaring heeft er veel toe bijgedragen dat ik bij kennismaking met nieuwe patiënten in de instabiele, heterogene patiëntenpopulatie waarvoor ik werkzaam was systematisch naar voorgeschiedenis, inclusief familieanamnese vroeg. J.D. Querido
Antwoord
Querido vraagt zich af of familiaire belasting niet tevens een risicofactor is en of het vragen naar risicofactoren bij een patiënt met pijn op de borst toch waarde zou kunnen hebben voor de differentiële diagnostiek bij een patiënt met pijn op de borst. Hij heeft gelijk met zijn opmerking dat familiaire belasting tevens een risicofactor is. Het probleem met risicofactoren is echter dat hun aanwezigheid -ook tot onze verbazing – slechts een relatief geringe verhoging van de kans op ziekte geeft. De kans op het bestaan van cardiale ischemie blijkt vooral afhankelijk van de anamnese en de leeftijd. Indien het bestaan van risicofactoren een rol gaat spelen bij de schatting van de kans op ischemie bestaat de mogelijkheid, dat de huisarts zich ten onrechte gerust laat stellen. Indien een 65-jarige man klaagt over een drukkende retrosternale pijn bij inspanning, is de kans op cardiale ischemie 94%. Indien deze zelfde persoon geen klachten van pijn op de borst heeft, is deze kans gemiddeld 12,3%. In het door ons geciteerde artikel van Patterson et al. blijkt het bestaan van 5 risicofactoren deze laatste kans te verhogen tot ongeveer 30%, hetgeen een maximale toename van 18% betekent. Aanwezigheid van een typische anamnese verhoogt de kans op aanwezigheid van ischemie met 82%. Zelfs bij een atypische pijnklacht is deze kans al veel hoger, namelijk 67%: een toename met 55%. In het algemeen doet men er dan ook verstandig aan met name te vertrouwen op de anamnese en het klinische beeld, onafhankelijk van het bestaan van risicofactoren. Natuurlijk kent ook iedere huisarts uitzonderingen op de algemene regel. Wij hebben ons artikel echter geschreven op basis van gegevens uit kwantitatief wetenschappelijk onderzoek. Een kwantitatieve benadering maakt nu eenmaal gebruik van gemiddelden. Dat ontslaat de huisarts echter niet van de verplichting om soms van het gemiddelde af te wijken.
Henk van Weert
Literatuur
- 1.Patterson RE, Horowirtz SF. Importance of epidemiology and biostatistics in deciding clinical strategies for using diagnostic tests. A simplified approach using examples from coronary artery disease. JACC 1989:13(7):1653-65.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
