Nieuws

Placebo-effect bij injecties tegen hielspoor

Door
Gepubliceerd
23 april 2020
Voor fasciitis plantaris zijn veel verschillende behandelmogelijkheden. Een injectie met corticosteroïden is een van de opties. De laatste jaren is ook een ander soort injecties in opmars, zoals met botox of autoloog bloed. Uit een systematisch literatuuronderzoek blijkt nu dat corticosteroïdinjecties niet effectiever zijn dan placebo-injecties als behandeling van hielspoor.
3 reacties

Artikelinfo

Editie
2020, nummer 5
Voet

De auteurs includeerden 47 gerandomiseerde trials (2989 deelnemers), waarbij een corticosteroïdinjectie werd vergeleken met minimaal één andere interventie bij patiënten met fasciitis plantaris. De trials varieerden in veel opzichten van elkaar: de manier waarop de diagnose werd gesteld, de duur van de klachten, de injectietechniek (echogeleid of niet) en het toegediende corticosteroïd. Er waren 41 trials van lage kwaliteit. Slechts twee onderzoeken vonden plaats in een eerstelijns setting.

Ondanks de heterogeniteit van de verschillende onderzoeken konden de auteurs enkele meta-analyses verrichten. Zo vonden zij meer afname van pijn op de korte termijn (0 tot 6 weken) voor corticosteroïdinjecties ten opzichte van autoloog bloed (SMD 0,56; 95%-BI 0,86 tot 0,26) en inlegzooltjes (SMD 0,91; 95%-BI 1,69 tot 0,13). Op de lange termijn (> 13 weken) gaven dry needling (SMD 1,45; 95%-BI 0,70 tot 2,19) en Platelet Rich Plasma-injecties (SMD 0,61; 95%-BI 0,16 tot 1,06) een sterkere afname van pijn dan corticosteroïdinjecties. Bij exclusie van de trials van lage kwaliteit werden er geen significante verschillen meer gevonden. Het meest opvallend is echter de bevinding dat corticosteroïdinjecties zowel op de korte termijn (SMD -0,98; 95%-BI -2,06 tot 0,11) als op de medium lange termijn (6 tot 13 weken; SMD -0,86; 95%-BI -1,90 tot 0,19) niet effectiever zijn dan placebo-injecties.

Ondanks de lage kwaliteit van bewijs lijkt het placebo-effect een grote rol te spelen bij de effectiviteit van injecties. Dit is wel iets om in acht te nemen bij het toepassen van deze pijnlijke behandeling.

Lees meer over het onderzoek Corticosteroid injection for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. 

Literatuur

  • Whittaker GA, et al. Corticosteroid injection for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskel Disord 2019;20:378.

Reacties (3)

Jan Mens 8 juni 2020

Het artikel van Whittaker e.a. gerefereerd door Nadine Rasenberg beschrijft 47 RCT’s over het effect van corticosteroïd-injecties bij hielspoor. Vergeleken wordt met allerlei interventies. De beste informatie over het effect van lokale injecties wordt uiteraard verschaft door dubbelblinde placebogecontroleerde studies. Whittaker e.a. selecteerden 5 van dergelijke studies en concludeert onder andere dat corticosteroïd-injecties niet effectiever zijn dan placebo-injecties.

                Merkwaardig is dat mijn ervaringen met injecties bij plantaire hielpijn veel positiever zijn. Ook de Cochrane-review van David e.a. uit 2017 is een stuk milder.  Ik heb daarom de 5 artikelen die Whittaker e.a. hebben gebruikt nog eens doorgelezen en bovendien 2 studies die David e.a. wel gebruiken en Whittaker e.a. niet hebben gebruikt.   

  1. Ball 2012. In de steroïdgroep (n=22) nam de pijn op een VAS in 6 weken af van 62,0 naar 33,1 (afname met 47%). In de placebogroep (n=21) van 56,0 naar 50,9 (afname 9%).  Een verschil in afname tussen beide groepen van 24 (95% CI 6,6-41,3; p =0.008).
  2. Mahindra 2016. In de steroïdgroep (n=25) nam de pijn op een NRS in 3 weken af van 7,72 naar 2,84 (afname met 63%). In de placebogroep (n=25) van 7,56 naar 7,12 (afname 6%).  Een verschil in afname tussen beide groepen van 4,44. De auteurs geven geen 95% CI of een p-waarde tussen deze twee groepen. Het verschil lijkt mij zeer significant.
  3. McMillan 2012. In de steroïdgroep (n=41) verbeterde de score voor pijn op een questionnaire in 4 weken van 36,8 naar 58,9 (60% afname). In de placebogroep (n=41) van 35,8 naar 47,5 (33% afname).  Een verschil in verbetering tussen beide groepen van 10,9. (95% CI 1,4-20,4; p=0,03).
  4. Shetty 2019. In de steroïdgroep (n=40) en in de placebogroep (n=40) verminderde de pijn. In de steroïdgroep bij de controle na drie weken meer dan in de placebogroep. De auteurs geven geen getallen maar wel een grafiek en een p-waarde van 0,02.
  5. Abdihakin 2012. In de steroïdgroep (n=44) nam de score voor maximale pijn op een NRS in 4 weken af van 8,60 naar 7,36 (14%). In de placebogroep (n=38) van 8,74 naar 7,22 (17%).  Een niet significant verschil.
  6. Crawford 1999A. In de steroïdgroep (n=27) nam de pijn af van 5,6 naar 2,9 (48%) en in de controlegroep (n=27) van 5,5 naar 4,0 (27%).  
  7. Crawford 1999B. In de steroïdgroep (n=26) nam de pijn af van 5,5 naar 4,5 (26%) en in de controlegroep (n=26) van 5,8 naar 5,3 (9%).    

De studie van Abdihakin is de enige van de 7 studies zonder verschil tussen corticosteroïd en placebo. Het effect in de steroïdgroep is in die studie met 14% opvallend gering. Het enige dat ik kan bedenken is dat hun injectietechniek niet goed was. Ze beschrijven dat de injectie werd gegeven onder de hiel op de plek waar de meeste pijn werd aangegeven. Het zou interessant zijn om het effect van de injectiemethode van Abdihakin e.a. eens te vergelijken met die van Mahindra e.a.  

Er zijn drie mogelijke oorzaken waarom Whittaker e.a. tot een andere conclusie zijn gekomen dan ik.

  1. Ze gebruikten de twee positieve studies van Crawford niet. De reden die Whittaker mij gaf in een email contact was dat 1 ml corticosteroïd gemengd met 1 ml lidocaïne werd vergeleken met 2 ml lidocaïne. Het zou volgens hem pas echt placebogecontroleerd zijn als 1 ml lidocaïne was gemengd met 1 ml fysiologisch zout. Maar bij nadere bestudering van het artikel blijkt dat in de placebo-vloeistof lidocaïne 1% werd gebruikt en in de steroïdgroep 2%. En 2 ml lidocaïne 1% is natuurlijk hetzelfde als 1 ml 2% met 1 ml fysiologisch zout.
  2. In de meta-analyse gebruikten ze de positieve studie van Shetty niet omdat in die studie geen cijfers werden gegeven. 
  3. In de meta-analyse gebruiken Whittaker e.a. de verschillen in pijnscore tussen de groepen op het moment van evaluatie. Ze corrigeren niet voor de baseline waarden. In de studie van Ball e.a. maakt dat nogal wat uit omdat de pijnscore in de steroïdgroep aan het begin van de studie 6 punten (op een schaal van 0-100) hoger was dan in de controlegroep.

Ofwel, het korte-termijn effect van corticosteroïd-injecties is positief in 6 van de 7 studies. De enige uitschieter is de studie van Abdihakin.

van Bremen 28 april 2020

Waar ik benieuwd naar ben is of er ook vergeleken is met patiënten die geen behandeling krijgen. Het is mooi dat een placebo-injectie net zo goed werkt als een cortico-injectie, maar zal even pijnlijk zijn, Als het effect van geen behandeling net zo effectief is als van een injectie geeft dat steun voor een dergelijk advies aan de patiënt. 

Nadine Rasenberg 6 mei 2020

Beste collega van Bremen,

Zeer terecht dat u opmerkt dat er geen vergelijking is gemaakt tussen injectie en een afwachtend beleid of een beleid dat geen injectie bevat. Het is relevant voor de huisarts om te weten: wat gebeurt als ik wel een injectie doe en wat als ik geen injectie doe. Vooralsnog zijn er geen studies geweest die dit onderzoeken bij fasciitis plantaris. Recent is er een protocol gepubliceerd voor een trial waarin corticosteroid injectie wordt vergeleken met oefeningen, dus deze loopt. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31898517)

Overigens is er bij gluteale tendinopathie wel bewijs dat oefeningen en educatie betere resultaten geven dan een corticosteroid injectie. In deze studie was er ook een groep die geen behandeling kreeg, deze scoorde slechter dan de andere twee groepen, maar het verschil met de injectie groep was niet heel groot. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30385462)

 

Met vriendelijke groet,

Nadine Rasenberg

Verder lezen