Praten en prikken bij lageluchtweginfecties

Inleiding

Acute hoest door een lageluchtweginfectie is met een incidentie van 27,8 per 1000 patiënten per jaar een van de meest voorkomende redenen voor consultatie in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Tachtig procent van de patiënten met een lageluchtweginfectie heeft acute bronchitis. En 80% van deze patiënten krijgt een antibioticum, ook al is bij het overgrote merendeel van deze groep patiënten niet bewezen dat dat enig nut heeft. Daarnaast stijgt het onnodig gebruik van breedspectrumantibiotica voor luchtweginfecties. Het voorschrijven van antibiotica voor luchtweginfecties in de eerste lijn heeft dan ook een groot effect op het totale landelijke antibioticagebruik, hetgeen een aanzienlijke invloed heeft op de antibioticaresistentie. Het overmatig voorschrijven van antibiotica kunnen we verklaren aan de hand van twee invalshoeken op ziekte, vaak aangeduid met de Angelsaksische begrippen disease en illness. Bij een disease-gericht perspectief ligt de nadruk op het vinden van een diagnose, terwijl een illness-gericht perspectief kijkt naar de totale ziektebeleving van de patiënt, inclusief zorgen en verwachtingen. Voor het bewerkstelligen van een optimale zorg voor patiënten met een lageluchtweginfectie is wellicht een combinatie van beide perspectieven nodig. In dit onderzoek bekijken we het effect van twee contrasterende interventies op het beleid bij lageluchtweginfecties in de huisartsenpraktijk. Omdat de anamnese en het lichamelijk onderzoek een beperkte waarde hebben voor de differentiatie tussen acute bronchitis en pneumonie is er in de huisartsenpraktijk een disease-gerichte interventie ontwikkeld. Diagnostische onzekerheid zorgt ervoor dat huisartsen vaak empirisch antibiotica voorschrijven om een eventuele pneumonie niet te missen. Het diagnostisch onderzoek bij lageluchtweginfecties kan verbeteren met behulp van C-reactief proteïne (CRP), een veelbelovende biomarker. Het voegt namelijk een aanzienlijke hoeveelheid informatie toe aan bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek. De CRP-bepaling is tegenwoordig beschikbaar als betrouwbare sneltest. Na een vingerprik is de uitslag binnen drie minuten bekend. Er is op dit moment echter geen bewijs uit gerandomiseerde pragmatische onderzoeken voor de stelling dat het gebruik van de CRP-sneltest leidt tot een veilige reductie in het antibioticagebruik voor lageluchtweginfecties. Bij de illness-gerichte interventie ligt de nadruk op belangrijke patiëntgerelateerde invloeden binnen het consult, zoals zorgen en onuitgesproken verwachtingen, die misverstanden over de rol van antibiotica voor luchtweginfecties en toekomstig consultatiegedrag bevorderen. Huisartsen vinden het vaak lastig om deze invloeden tijdens het spreekuur op een adequate en tijdsefficiënte manier aan te pakken. Om die reden hebben we een training in communicatieve vaardigheden ontwikkeld. Wij evalueerden het effect van het gebruik van de CRP-sneltest en het volgen van een training in communicatieve vaardigheden, afzonderlijk en gecombineerd, op het aantal antibioticumvoorschriften voor lageluchtweginfecties in de huisartsenpraktijk. Onze hypothese was dat elke interventie afzonderlijk effectiever is dan de gebruikelijke zorg en dat de gecombineerde aanpak een additioneel effect heeft.

Methoden

Ons onderzoek is een pragmatisch, factorieel, clustergerandomiseerd interventieonderzoek. We hebben het protocol van het onderzoek gepubliceerd en het is voor iedereen te raadplegen. We kozen voor clusterrandomisatie om de pragmatische insteek van het onderzoek kracht bij te zetten en om ervoor te zorgen dat huisartsen binnen één praktijk geen verschillende interventies konden gebruiken. Verder zou het in de praktijk onmogelijk zijn om aangeleerde communicatieve vaardigheden per patiënt wel of niet toe te passen. We gebruikten een 2x2 factoriële opzet om het effect van iedere interventie afzonderlijk te bepalen en het gecombineerde effect te bekijken (figuur 1).

Uitkomstmaten, steekproefgrootte en randomisatie

De primaire uitkomst was het aantal patiënten dat tijdens het inclusieconsult een antibioticumvoorschrift kreeg, dat wil zeggen gedurende het eerste contact met de huisarts voor de lageluchtweginfectie. We berekenden dat we 400 patiënten moesten includeren om een reductie van het percentage antibioticavoorschriften van 80% naar 60% te bereiken (power 80%, alfa 0,05, follow-up 90% en intraclustercoëfficiënt van 0,06 om te corrigeren voor clustering op het niveau van praktijk en huisarts). Secundaire uitkomstmaten waren het percentage antibioticavoorschriften tijdens de follow-up van 28 dagen, herhaalbezoeken, klinisch herstel en patiënttevredenheid. We wierven 20 huisartsenpraktijken in Zuidoost-Brabant, waarvan per praktijk 2 huisartsen aan het onderzoek deelnamen. Deze praktijken verdeelden we at random over de 4 groepen (figuur 1 en 2).

Interventies

De interventies hebben we elders uitgebreid beschreven. Beide interventies waren gericht op de huisarts. De huisartsen in de sneltestgroep kregen een CRP-apparaat (NycoCard II Reader, Axis-Shield, Noorwegen). Na afname van een druppel capillair bloed is de CRP-testuitslag na drie minuten bekend. De test is betrouwbaar vergeleken met laboratoriumtests. De huisartsen kregen uitleg over de aanvullende diagnostische waarde van de test en de interpretatie van de verschillende testuitslagen. We benadrukten de meerwaarde van de test in het uitsluiten van een pneumonie bij een lage uitslag. We gaven de huisartsen het advies om de test tijdens het onderzoek bij alle patiënten met een lageluchtweginfectie uit te voeren. Nadat de assistentes waren geïnstrueerd over de praktische uitvoering volgde er een testperiode van acht weken, voordat de inclusie van patiënten begon. We ontwikkelden een training in communicatieve vaardigheden rond elf kernvaardigheden (bijvoorbeeld: expliciteren van de zorgen en verwachtingen van de patiënt, actief vragen naar de mening van de patiënt over antibiotica en uitleg geven over de (vaak lange) duur van hoestklachten bij lageluchtweginfecties). Deze vaardigheden ontleenden we aan theorieën over gedragsverandering en aan patiëntgecentreerde, klinische methoden. Voor en na de communicatietraining kreeg de huisarts een simulatiepatiënt op het reguliere spreekuur. We bespraken de transcripten van deze gesprekken tijdens de training en een directe collega beoordeelde ze. De volledige inhoud van de training en de mate waarin de huisartsen in staat bleken om de verworven vaardigheden in een gesimuleerde setting toe te passen, hebben we elders beschreven.

Gegevensverzameling en analyse

Het onderzoek vond plaats in de winterperioden van 2005-2006 en 2006-2007. Volwassen patiënten met acuut hoesten bij wie de huisarts een lageluchtweginfectie vermoedde konden deelnemen aan het onderzoek. Er moest bovendien sprake zijn van minimaal een algemeen ziekteverschijnsel en een focaal (luchtweg)symptoom. De huisartsen mochten, gebruikmakend van de interventie(s) in de gerandomiseerde groep, de patiënt verder naar eigen inzicht onderzoeken en behandelen. De patiënten hielden gedurende 28 dagen een dagboek bij waarin ze aan de hand van een zevenpuntsschaal dagelijks symptomen scoorden (hoest, kortademigheid, slijm, slaapproblemen, beperkingen in dagelijkse activiteiten en algeheel ziektegevoel). Patiënten die na 28 dagen nog niet waren hersteld, volgden we wekelijks per telefoon, gedurende 10 weken. We verkregen gegevens over medicatie en herhaalbezoeken uit het elektronisch dossier van de patiënt en controleerden deze aan de hand van gegevens uit het patiëntendagboek. Voor de primaire analyse voerden we een intention-to-treat-analyse uit. Alle analyses verrichtten we door middel van multilevel logistische en lineaire analyses. Bij alle analyses controleerden we voor het effect van de andere interventie, zoals dat gebruikelijk is in analyses van een factorieel onderzoek. We telden de symptoomscores op en vertaalden deze in een symptoomscore met een spreiding van 0 tot 100%. Voor meer informatie over de methoden verwijzen we naar het oorspronkelijke artikel.

Resultaten

Alle huisartsen sloten patiënten voor het onderzoek in. Drie huisartsen uit de groep die alleen de communicatietraining kreeg stopten halverwege het onderzoek in verband met zwangerschapsverlof. De basiskenmerken van de deelnemende huisartsen in de verschillende groepen waren vergelijkbaar en kwamen overeen met die van de gemiddelde Nederlandse huisarts. In totaal sloten de huisartsen 431 patiënten in (227 in de CRP-sneltestgroep versus 204 in de ‘geen test’-groep; 201 in de communicatietrainingsgroep versus 230 in de ‘geen training’-groep). We beschikten van alle patiënten over de complete gegevens voor de primaire uitkomstmaat. Negentig procent van de huisartsen leverde volledig ingevulde patiëntendagboeken. De kenmerken van de patiënten staan in tabel 1. CRP werd gemeten bij alle 227 patiënten in de sneltestgroep (spreiding &lt 8-250 mg/l). De meerderheid (69%) had een CRP-testuitslag van lager dan 20 mg/l, 24% had een uitslag tussen 20 en 99 mg/l, en bij 7% lag deze hoger dan 100 mg/l. Deze verdeling is vergelijkbaar met de uitkomsten van eerder gedaan diagnostisch onderzoek bij patiënten met een lageluchtweginfectie. Van de patiënten die een huisarts in de communicatietrainingsgroep had ingesloten, kon 66% zich herinneren dat de huisarts ten minste 3 van 4 specifieke items had besproken (bijvoorbeeld de vraag naar de ideeën over antibiotica en uitleg over het vaak lang durende beloop van de infectie), vergeleken met 19% in de ‘geen training’-groep.

Antibiotica en herhaalbezoeken

Huisartsen die gebruikmaakten van de CRP-sneltest schreven significant minder antibiotica voor dan huisartsen die deze niet gebruikten (31% versus 53%, p = 0,02, tabel 2). Daarnaast schreven huisartsen die de training in communicatieve vaardigheden volgden ook minder antibiotica voor dan de artsen die deze training hadden gekregen (27% versus 54%, p &lt 0,01). De twee interventies vertoonden geen significant interactie-effect (p = 0,78), terwijl we wel een trend vonden voor een additioneel effect wanneer de huisartsen beide interventies toepasten. De interventies leidden niet tot meer herhaalbezoeken na 28 dagen. Wel kregen patiënten in de communicatiegroep gedurende die vervolgperiode minder antibiotica voorgeschreven, maar dit verschil bleek niet significant na correctie voor clustering. Voor beide interventies bleef het antibioticagebruik tijdens de vervolgmaand significant lager dan in de respectievelijke controlegroepen (CRP 45% versus 58%, p &lt 0,01 en communicatietraining 38% versus 63%, p &lt 0,001). De huisartsen schreven vooral doxycycline (41%) en amoxicilline (26%) voor, zoals verwacht mag worden op basis van de aanbevelingen uit de NHG-Standaard Acute Hoest. Het percentage macroliden (11%) en amoxicilline-clavulaanzuur (16%) was echter hoger dan wat als raadzaam mag worden verondersteld. Geen van de door de huisarts vastgelegde algemene ziekteverschijnselen, zoals koorts, was geassocieerd met het voorschrijven van een antibioticum. Afwijkingen bij auscultatie waren in een logistisch regressiemodel wel duidelijk geassocieerd met een antibioticumvoorschrift. Een vergelijkbare analyse voor herhaalbezoeken toonde geen significante associaties met symptomen. Van alle patiënten die op herhaalbezoek kwamen, gebeurde dit in 20,6% van de gevallen op verzoek van de huisarts, terwijl de resterende 79,4% op eigen initiatief naar de huisarts terugging. Zevenenveertig patiënten (10,9%) kwamen meer dan één keer terug.

Resultaten per randomisatiegroep en betrouwbaarheidsanalyses

We voerden een exploratieve analyse uit naar de effecten van de vier verschillende randomisatiegroepen. Tabel 3 laat zien dat huisartsen in de ‘gebruikelijke zorg’-groep aan 67% van de patiënten antibiotica voorschreven, terwijl dit in de CRP-, communicatie- en gecombineerde groep respectievelijk slechts 39, 33 en 23% was. Daarnaast voerden we sensitiviteitsanalyses uit door de invloed van basiskarakteristieken, comorbiditeit en symptomen op de primaire uitkomstmaat te bepalen. De opname van deze variabelen in het model veranderde de uitkomst niet. Voor de non-inclusieanalyse verwijzen wij naar het originele artikel. Ingesloten patiënten waren gemiddeld iets jonger dan niet-ingesloten patiënten.

Klinisch herstel en patiënttevredenheid

De interventies hadden geen negatieve effecten op het klinisch herstel en resulteerden in een vergelijkbare gemiddelde symptoomcurve voor de groepen (effect van CRP op herstel p = 0,97, en van communicatietraining p = 0,99, figuur 3). De door de patiënten gerapporteerde gemiddelde tijd tot volledig herstel was 22 dagen (interkwartielspreiding 14-28). We hebben dit onderzoek niet opgezet om de veiligheid van de interventies te toetsen, maar in ieder geval was er tijdens het onderzoek geen sprake van ernstige complicaties of sterfgevallen. De patiënttevredenheid over de geleverde zorg door de huisarts was in algemene zin erg hoog en gelijk in alle groepen (tabel 4). Verder was ook de bekrachtiging van patiënten die we vastlegden door middel van de Patient Enablement Index gelijk.

Discussie

Zowel de toepassing van de CRP-sneltest als het gebruik van specifieke communicatieve vaardigheden bij patiënten met een lageluchtweginfectie leidde tijdens het eerste consult en gedurende 28 dagen follow-up tot een klinisch belangrijke verlaging van het aantal antibioticumvoorschriften. We zagen geen negatieve effecten op het klinisch herstel of de tevredenheid van de patiënt met de geleverde zorg.

Sterke en zwakke punten van het onderzoek

Factoriële onderzoeken zijn geschikt om twee interventies te onderzoeken wanneer de interventies een onafhankelijk effect op de uitkomst hebben. Dit was in ons onderzoek het geval. Voor methodologische zuiverheid hebben we de interactieterm toch in alle modellen meegenomen. We weten niet hoe lang de huisartsen de aangeleerde communicatieve vaardigheden in de dagelijkse praktijk zullen toepassen. Wel hebben we in een onderzoek laten zien dat zij deze ook zes maanden na het onderzoek nog doelgericht konden inzetten. Bij een sensitiviteitsanalyse vonden we geen verschillen in het voorschrijven van antibiotica tussen de eerste en de tweede inclusiewinter. En aangezien de meeste patiënten bij navraag belangrijke items uit de training konden benoemen, bestaat er een aanzienlijke kans dat de vaardigheden routine zijn geworden in de dagelijkse praktijk. Dat het toepassen van de vaardigheden niet tot een toename van de lengte van het consult heeft geleid, zal hieraan wellicht bijdragen. Terwijl communicatievaardigheden mogelijk afnemen met de tijd, geldt voor nieuwe diagnostische tests juist dat er vaak een periode nodig is om te wennen aan het gebruik van zo’n test. Ook aan de interpretatie van de resultaten en consequenties van de uitslag voor het antibioticabeleid zal men moeten wennen. Toch observeerden we over beide winters een gelijk effect van het inzetten van de CRP-test op het aantal antibioticarecepten. De introductie van de CRP-sneltest brengt het risico met zich mee dat huisartsen er te vaak gebruik van gaan maken en dat ze reeds bij licht verhoogde waarden het beleid gaan aanpassen. In Scandinavische landen heeft een massale introductie vijftien jaar geleden zonder wetenschappelijke onderbouwing en zonder uitleg over de interpretatie van de testuitslagen mogelijk geleid tot overmatig gebruik van antibiotica voor patiënten met veelal verkoudheden. Het is dus van groot belang dat introductie van de test in de huisartsenpraktijk gepaard gaat met aanbevelingen met betrekking tot de interpretatie van de test en de aanvullende diagnostische waarde bij patiënten met specifieke luchtweginfecties, en met het advies om de test in te zetten als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek. Van alle 431 patiënten in ons onderzoek waren de gegevens voor de primaire uitkomstmaat bekend en 90% van de patiënten vulde het dagboek in. Deze percentages waren hoger dan verwacht en vergrootten daarom de power van het onderzoek. Een ander sterk punt van het onderzoek was het gebruik van de multilevelanalyse voor een verhoging van de validiteit van onze bevindingen. Een mogelijk probleem bij clustergerandomiseerde onderzoeken betreft inclusiebias. Het is namelijk mogelijk dat we in de verschillende groepen verschillende soorten patiënten hebben ingesloten, aangezien huisartsen weten tot welke groep ze behoren. We verrichtten een aantal aanvullende analyses om te garanderen dat dit niet het geval was. Ten eerste waren de basiskarakteristieken van de patiënten gelijk. Ten tweede bleef de uitkomst gelijk in sensitiviteitsanalyses, waarin we symptomen van de patiënten meenamen. En ten derde liet een non-inclusieanalyse zien dat patiënten die we hadden ingesloten niet verschilden van patiënten die we gedurende de inclusieperiode niet hadden ingesloten, afgezien van het feit dat deelnemers aan dit onderzoek iets jonger waren. Dit kunnen we verklaren aan de hand van het feit dat inclusie niet kon plaatsvinden tijdens huisbezoeken of in verzorgingshuizen. Opvallend was wel dat vrouwen een hogere kans hadden om te worden ingesloten door een huisarts die de communicatietraining volgde. Dit is mede interessant omdat we weten dat het merendeel van de patiënten die voor een lageluchtweginfectie komt, vrouw is.

Vergelijking met andere onderzoeken

Individuele interventies die waren gericht op een verlaging van onnodig antibioticagebruik voor luchtweginfecties en die men onderzocht met behulp van gerandomiseerde onderzoeken waren vaak niet succesvol. Bij de onderzoeken waaruit wel een positief effect kwam gebruikte men meestal complexe, bewerkelijke interventies met verschillende componenten, die niet eenvoudig te implementeren zijn. De afname van het aantal antibioticarecepten in ons onderzoek is groter dan men ooit eerder heeft aangetoond. Het zogenaamde uitgestelde antibioticumrecept is ook een veelbelovende interventie. Het grootste onderzoek hiernaar sloot pneumonieën echter uit en daarom is de toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk beperkt, want daar bestaat de uitdaging nu juist uit het differentiëren tussen pneumonie en acute bronchitis. Andere biomarkers dan CRP, waaronder procalcitonine, zijn niet beschikbaar als sneltest en daarom is hun bruikbaarheid bij luchtweginfecties op dit moment niet relevant.

Implicaties voor onderzoek en de praktijk

De brede benadering die we bij ons onderzoek kozen om het beleid bij lageluchtweginfecties te optimaliseren kan implicaties hebben voor meer patiënten dan alleen degenen met een lageluchtweginfectie. Bovendien betreffen communicatieve vaardigheden het gehele werkdomein van de huisarts. Het positieve effect van de combinatie van beide interventies benadrukt het belang van een gecombineerde aanpak door de huisarts. Hij moet tijdens het consult ernstige infecties uitsluiten en daarnaast oog hebben voor diverse patiëntfactoren, zonder de duur van het consult onnodig te verlengen. De interventies zijn niet alleen gericht op het verminderen van antibioticagebruik. Veel belangrijker nog is dat de diagnostische onzekerheid moet verminderen en men de juiste patiënt (met pneumonie) wél een antibioticumkuur moet voorschrijven. De CRP-sneltest kan men gebruiken als aanvullend diagnosticum om antibiotica te onthouden aan patiënten met een lage testuitslag (CRP &lt 20 mg/l), die geen voordeel zullen hebben bij behandeling met antibiotica. De verbeterde communicatieve vaardigheden dragen ertoe bij dat patiënten een goede, op hen afgestemde uitleg krijgen over het ziektebeeld en het al dan niet voorschrijven van antibiotica, zonder dat ze het idee hebben dat ze worden afgewimpeld. We voerden een pragmatisch onderzoek uit naar volwassen patiënten met een lageluchtweginfectie, zonder uitsluiting van subgroepen of eventuele comorbiditeit, en we benaderden daarbij de dagelijkse praktijk zo dicht mogelijk. De generaliseerbaarheid naar de (Nederlandse) huisartsenpraktijk is dus hoog. Er is discussie geweest over de rol van CRP bij lageluchtweginfecties. Het huidige onderzoek is het eerste gerandomiseerde onderzoek naar de rol van de CRP-sneltest in de huisartsenpraktijk. De reductie in onnodige antibiotica is aanzienlijk. Ofschoon ook deze test geen gouden test is (zoals nagenoeg alle tests in de huisartsenpraktijk), voegt de testuitslag aanvullende diagnostische informatie toe, wat gezien de beperkte waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek juist bij lageluchtweginfecties zo hard nodig is. In Nederland schrijft men in vergelijking met andere landen relatief weinig antibiotica voor. De voorschrijfpercentages voor lageluchtweginfectie zijn echter net zo hoog als in relatief veel voorschrijvende landen als België, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. Op basis van het voorschrijfpercentage van 67% in de ‘gebruikelijke zorg’-groep berekenden we dat we jaarlijks in Nederland bijna een kwart miljoen antibioticakuren kunnen voorkomen wanneer we een of beide interventies op grote schaal zouden implementeren. Een afname in het aantal antibioticavoorschriften heeft niet alleen effect op (inter)nationale bacteriële resistentiecijfers, maar kan bovendien ook de lokale resistentie verlagen. Huisartsen die in de loop van een zeven jaar durend Engels onderzoek minder antibiotica voor urineweginfecties voorschreven hadden de laagste lokale resistentiecijfers.

Kosteneffectiviteit

In een afzonderlijke, uitgebreide analyse die we wegens de omvang hier niet presenteren, onderzochten we de kosteneffectiviteit van beide interventies. Het productieverlies door ziektedagen was gelijk over de groepen. Daarom analyseerden we de kosteneffectiviteit niet vanuit maatschappelijk perspectief, maar vanuit dat van de gezondheidszorg. Overheadkosten, inclusief trainingskosten voor de communicatietraining en de CRP-testapparatuur, schreven we af over het aantal deelnemende patiënten. Daarnaast namen we de materiaalkosten voor een CRP-meting (tussen 3 en 4 euro per patiënt) mee in de berekening. De algemene conclusie van deze berekeningen is dat beide interventies kosteneffectief zijn.

Conclusies

Zowel ‘praten’ als ‘prikken’ bewerkstelligde een aanzienlijke reductie in antibioticavoorschriften, zonder negatieve gevolgen voor herstel of patiënttevredenheid. Deze effecten kunnen grote implicaties hebben voor het beleid bij lageluchtweginfecties en mogelijk ook andere infecties. Bovendien kunnen verbeterde communicatieve vaardigheden tijdens elk consult van pas komen. Klinische methoden in de huisartsenpraktijk zijn wellicht het meest succesvol als men disease- en illness-gerichte interventies combineert. Kortom, praten én prikken voor een optimaal beleid bij lageluchtweginfecties.