Inleiding
Alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd hebben wel eens klachten in de week voor de menstruatie. Wanneer bij vrouwen deze klachten het dagelijkse leven en activiteiten ernstig beïnvloeden is er sprake van het premenstrueel syndroom (PMS). De incidentie van PMS in de huisartsenpraktijk is 1 tot 1,7 per 1000 vrouwen per jaar (cumulatieve incidentie X09 (premenstruele klachten) en X89 (premenstrueel spanningssyndroom)). 1 , 2 , 3 PMS komt het meest voor bij vrouwen tussen de 25 en 45 jaar.
Achtergrond
Definitie
Een Premenstrueel Syndroom (PMS) wordt gedefinieerd als het maandelijks optreden van symptomen van zodanige aard dat ze het normaal leefpatroon verstoren. De symptomen staan in een consistente en voorspelbare relatie tot de menstruatiecyclus. In de cyclus bestaat er een symptoomvrije periode van minimaal een week. 4 Er worden veel verschillende klachten en symptomen bij PMS beschreven; de meest voorkomende zijn: pijnlijke borsten, opgeblazen gevoel, prikkelbaarheid, wisselende stemmingen, gespannen zijn en depressie.
Etiologie
De etiologie van PMS is niet bekend. Er bestaan theorieën over een te hoge oestrogeen- en een te lage progesteronspiegel in het bloed. 4, 5 Hoewel de hormonale veranderingen tijdens de cyclus per definitie een voorwaarde zijn voor het ontstaan van PMS, heeft men nooit een hormonale oorzaak voor PMS kunnen aantonen. 4 Daarnaast bestaan er tegenstrijdige theorieën over te hoge gevoeligheid van vasopressine, prolactine en prostaglandines. 5, 6 In de DSM-IV worden de criteria gegeven van PMS als een psychiatrische aandoening (PMDD, premenstrual dysphoric disorder) waarbij men uitgaat van een dysregulatie op het niveau van de neurotransmitters. In de week voor de menstruatie zou er een verlaagde opname zijn van serotonine. 5 Een andere theorie gaat uit van een tekort aan vitamine B 6. 6
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese. Om inzicht te krijgen in de ernst van de klachten kan de vrouw gevraagd worden gedurende minstens drie maanden een dagboek bij te houden, waarin zij de klachten in samenhang met de menstruele cyclus precies beschrijft. Hiermee kan het premenstruele patroon van de klachten worden geobjectiveerd. Belangrijk hierbij is dat duidelijk wordt wat de invloed van PMS voor de vrouw is op het dagelijkse leven. Er zijn geen aanvullende onderzoeken die PMS kunnen aantonen.
Veel gebruikte behandeling
Aan vrouwen met PMS die bij de huisarts komen, wordt in 57% van de gevallen medicatie voorgeschreven zoals anticonceptiva, vitamine B 6 of SSRI's. 2 Het effect van deze behandelingen is wisselend.
Methode
In april 2002 werd gezocht in de Cochrane Controlled Trail Register en in Medline naar reviews en randomized controlled trials. De trefwoorden waren: premenstrual syndrome (MESH-term) en PMS in combinatie met: (vrije-tekstwoorden) therapy, progesteron, vitaminB 6, selective serotonine re-uptake inhibitors.
Klinische vragen
Wat is het effect van verschillende medicamenteuze behandelingen bij PMS?
Medicamenteuze behandeling kan ingedeeld worden in hormonale behandeling en andere medicamenteuze behandelingen.
Progesteron
Gunstig effect. We vonden één systematische review (14 trials met totaal 909 vrouwen). 7 Progesteron kan gegeven worden in de vorm van een zetpil of als orale medicatie. In de onderzoeken naar het effect van progesteron werd geen duidelijke verbetering van de klachten gevonden ten opzichte van behandeling met een placebo (OR 1,05; 95%-BI 1,03-1,08). Nadelig effect. De meest genoemde bijwerkingen van progesteron waren voor de zetpil een verandering in de lengte van de cyclus en bij de orale medicatie moeheid of sedatie.
SSRI's
Gunstig effect. Er is één systematische review gevonden (15 trials met totaal 904 vrouwen). 8 De patiënten in de groep met de SSRI's ervoeren duidelijke verbetering van hun klachten (OR 6,91; 95%-BI 3,9-12,2). Er was geen duidelijk verschil of de SSRI nu continu of intermitterend was gegeven (sertraline 50 mg of fluoxetine 20 mg van de 15e dag van de cyclus tot de dag van de menstruatie). Nadelig effect. Insomnia, misselijkheid en moeheid waren de meest genoemde bijwerkingen. Hoewel een verminderd libido en anorgasmie bekende bijwerkingen zijn van SSRI's bij de behandeling van depressie, werd er in deze meta-analyse geen hoge frequentie gevonden van deze bijwerkingen.
De bijdragen in de serie Kleine kwalen zijn of worden gepubliceerd in het gelijknamige boek onder redactie van JAH Eekhof, A Knuistingh Neven en ThJM Verheij. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg (nu 4 e editie, 2001; ISBN 90-352-2412-4). Publicatie in H&W gebeurt met toestemming van de uitgever.
Vitamine B
Gunstig effect. Er is één systematische review gevonden en een Cochrane-protocol (9 trials met totaal 940 vrouwen). 9, 10 In de onderzoeken naar het effect van vitamine B 6 kwam naar voren dat een dagelijkse hoeveelheid van 100 mg vitamine B 6 een gunstig effect had op de symptomen van PMS ten opzichte van een placebo (OR 2,32; 95%-BI 1,95-2,54). Er trad een verbetering op in depressieve klachten (OR 1,69; 95%-BI 1,39-2,06). Nadelig effect. Eén van de 940 vrouwen ondervond bijwerkingen die toegeschreven zouden kunnen worden toegeschreven aan de vorm van neuropathie die geassocieerd is met pyridoxinetoxiciteit. 10 Omdat er bij de behandeling met vitamine B 6 geen dosisresponsrelatie bestaat, wordt aangenomen dat een dosis hoger dan 100 mg per dag ongewenst is vanwege de kans op toxiciteit. Ataxie en neuropathie kunnen hiervan symptomen zijn. Omdat multivitaminepreparaten vaak meer dan 100 mg vitamine B 6 bevatten, wordt geadviseerd deze niet voor te schrijven. 10
Alternatieve behandelwijzen
Gunstig effect. Er is één systematische review gevonden (27 trials met totaal 1872 vrouwen). 11 In de onderzoeken die gedaan zijn naar alternatieve behandelwijzen kwam naar voren dat geen alternatieve behandelwijze verbetering gaf voor PMS-patiënten. Gekeken is naar de effecten van kruidenbehandeling, homeopathie, dieet, relaxatie, massage, reflexologie, chiropraxie en biofeedbackbehandeling. Er worden geen odds-ratio's genoemd. Nadelig effect. Er zijn geen bijwerkingen genoemd.
Conclusie
Vrouwen hebben PMS wanneer de klachten het dagelijkse leven en activiteiten ernstig beïnvloeden gedurende de laatste week van de menstruele cyclus. Er is geen oorzaak van PMS bekend. Door het bijhouden van een dagboek gedurende minstens drie maanden kan het premenstrueel patroon van de klachten worden geobjectiveerd. Van alle bij PMS gebruikte behandelingen lijkt vooralsnog het geven van SSRI's het meest succesvol. Maar ook 100 mg vitamine B 6 per dag heeft een gunstig effect. Alternatieve behandeling en progesteron waren niet beter dan een placebo.
Literatuur
- 1.↲Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Janssen, redactie. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarsen: Elsevier/Bunge, 1999.
- 2.↲↲Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, 1998.
- 3.↲De Waal MWM, Ong RSG. RHUH-LEO basisrapport VIII: databestand 1999/2000. Leiden: LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2001.
- 4.↲↲↲Nederlandse Vereniging voor obstetrie en gynaecologie. NVOG-Richtlijn Het Premenstrueel Syndroom. Nr 19, januari 1999. http://www.nvog.nl/files/19_premenstrueel_syndroom.pdf.
- 5.↲↲↲Steiner M. Premenstrual syndromes. Annu Rev Med 1997;48:447-55.
- 6.↲↲Nicolai NJ, Nolen WA, Van Hall EV. Premenstruele syndromen. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:743-7.
- 7.↲Wyatt K, Dimmock P, Jones P, Obhrai M, O'Brien S. Efficacy of progesteron and progestogens in management of premenstrual syndrome: systematic review. BMJ 2001;323:743-7.
- 8.↲Dimmock PW, Wyatt KM, Jones PW, O'Brien PM. Efficacy of selective serotonin-reuptake inhibitors in premenstrual syndrome: a systematic review. Lancet 2000;356:1131-6.
- 9.↲Iasco SM, Castro AA, Atallah AN. Vitamin B6 for premenstrual syndrome (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software.
- 10.↲↲↲Wyatt KM, Dimmock PW, Jones PW, Shaughn O'Brien PM. Efficacy of vitamin B-6 in the treatment of premenstrual syndrome: systematic review. BMJ 1999;318:1375-81.
- 11.↲Stevinson C, Ernst E. complementary/alternative therapies for pre-menstrual syndrome: A systematic review of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2001;185:227-35.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
