Presbyfonie en heesheid

Heesheid is een verstoring op het niveau van de stembanden waardoor de kwaliteit, de toonhoogte of het volume van de stem verandert.12 De stem klinkt vermoeid, schor, trillend, geknepen of zwak. Heesheid is een van de vormen van ‘dysfonie’, stemveranderingen die de sociale of professionele communicatie verstoren.2 Dysfonie door ouderdom wordt ‘presbyfonie’ genoemd.

Etiologie en pathogenese

Presbyfonie is de meest voorkomende oorzaak van heesheid bij ouderen. Degeneratieve veranderingen in de larynx – waaronder atrofie van de laryngeale spieren, ossificatie van het kraakbeen, verdikking van het epitheel en afgenomen elasticiteit van vezels – leiden tot verslechtering van de stembandfunctie.3 ‘Presbyfonie’ is in de praktijk een diagnose per exclusionem, andere aandoeningen in de differentiaaldiagnose moeten zijn uitgesloten alvorens men de diagnose kan stellen.

Differentiaaldiagnose

Naast presbyfonie staan de volgende aandoeningen in de differentiaaldiagnose bij heesheid.

• Acute laryngitis. Deze onschuldige aandoening is een belangrijke oorzaak van heesheid. De oorzaak is meestal een virusinfectie van de bovenste luchtwegen of acute overbelasting van de stem. Incidenteel is het een bacteriële of schimmelinfectie. Doorgaans herstelt de heesheid binnen 3 weken.

• Chronische laryngitis. Dit is bij ouderen een veelvoorkomende oorzaak van heesheid. Meestal wordt de ontsteking veroorzaakt door langdurige irritatie van bijvoorbeeld alcohol of nicotine, soms door chronische overbelasting van de stem of langdurige gastro-oesofageale reflux.1

• Benigne stembandzwellingen. Men onderscheidt poliepen, cysten en stembandknobbels. Stembandknobbels worden vooral waargenomen bij ouderen die hun stem intensief gebruiken, zoals zangers en docenten.

• Functionele dysfonie. Dit kan ontstaan bij overmatig gebruik van de stem. Bij functionele dysfonie ontbreken fysieke kenmerken van chronische laryngitis of van stembandzwellingen.

• Dehydratie. Uitdroging van de mucosa kan snel tot heesheid leiden en is een niet te onderschatten probleem bij ouderen.

• Eenzijdige stembandverlamming. Deze oorzaak van heesheid komt minder vaak voor. De larynx wordt primair geïnnerveerd door de nervus larengeus recurrens, een aftakking van de nervus vagus. Uitval van deze zenuw, door lokale compressie of door direct trauma, leidt tot parese van een of beide stembanden. De nervus laryngeus recurrens loopt vanuit het hoofd-halsgebied naar de thorax en keert vervolgens linkszijdig om de aorta en rechtszijdig om de arteria subclavia terug naar het halsgebied. Een eenzijdige stembandverlamming kan dus het gevolg zijn van bijvoorbeeld een tumor of trauma in het hoofd-halsgebied, maar ook in de thorax.

• Larynxcarcinoom. Dit is een zeldzame, maar ernstige oorzaak van heesheid. Het gaat meestal om een plaveiselcelcarcinoom van de larynxmucosa. Belangrijke risicofactoren zijn roken en alcohol. Patiënten zijn meestal mannen van 50-70 jaar.4 Heesheid is vaak een vroege klacht, die optreedt door progressieve invasieve groei of door metastasering naar lokale lymfeklieren. Hoesten, hemoptoë, dysfagie, lokale pijn of gerefereerde oorpijn via de nervus glosso-pharyngeus of nervus vagus zijn andere symptomen die kunnen wijzen op een maligniteit.15

• Iatrogene oorzaken. Deze groep oorzaken moet altijd worden uitgesloten. Zo kan bij gebruik van inhalatiecortico-steroïden een neerslag van corticosteroïddeeltjes in de larynx leiden tot lokale myopathie en mucosale veranderingen, en daardoor tot heesheid.

• Stemtremor. Een beverige stem kan geassocieerd zijn met de ziekte van Parkinson en met andere neurologische aandoeningen zoals multipele sclerose, myasthenia gravis en amyotrofe laterale sclerose. Bij deze aandoeningen is heesheid zelden het enige symptoom.

• Spastische dysfonie. Dit is een neuromusculaire aandoening die wordt gekenmerkt door intermitterende ongecontroleerde contracties van de larynxspieren. De oorzaak is onbekend.1

• Systemische aandoening. Systemische aandoeningen kunnen soms gepaard gaan met heesheid. Onder andere bij hypothyreoïdie en sarcoïdose wordt dit gerapporteerd.

Epidemiologie

Dysfonie en heesheid worden in de huisartsenpraktijk geregistreerd onder ICPC-code R23 (symptomen/klachten stem), stembandpoliepen of -knobbels onder ICPC-code R99.03 (stembandpoliep/stembandknobbeltjes). De incidentie van ICPC-code R23 is 3,1 per 1000 patiënten per jaar. Het cijfer is hoger bij vrouwen (3,8) dan bij mannen (2,4).6

Anamnese

Vraag naar de volgende zaken:57

• ontstaanswijze, duur en beloop van de heesheid (plotseling, geleidelijk, progressief in de loop van de dag)

• eerdere episodes

• recente bovensteluchtweginfecties

• recente of chronische overbelasting van de stem

• rookgedrag en alcoholgebruik

• bijkomende klachten die kunnen passen bij een maligniteit (afvallen, moeheid, hoesten, hemoptoë, dysfagie, gerefereerde oorpijn)

• refluxklachten

• medicijngebruik

• neurologische of systemische aandoeningen in de voorgeschiedenis

• eerdere operaties in het hoofd-halsgebied of de thorax

• recente stressoren, functionele of psychogene klachten in de voorgeschiedenis

• impact op de kwaliteit van leven

(Aanvullend) onderzoek

Het lichamelijk onderzoek begint met een stemanalyse (stemkwaliteit, toonhoogte en volume). Let daarbij ook op de aanwezigheid van een stemtremor (ziekte van Parkinson). Als de stem tijdens het gesprek steeds zwakker wordt, kan dit wijzen op een functionele of neuromusculaire oorzaak, maar ook op dehydratie, verkeerd stemgebruik of overbelasting.

Inspecteer en palpeer hierna de hals en de lokale lymfeklieren. Wees alert op eerdere operaties of verwondingen, schildklierpathologie en maligniteiten. Beoordeel ook keel, neus en luchtwegen om een acute of chronische laryngitis uit te sluiten.

Doe gericht onderzoek naar neurologische of hormonale pathologie als de anamnese daar aanleiding toe geeft. Beoordeel de hersenzenuwen bij alarmsymptomen voor een maligniteit.

Voor huisartsen die zich hierin hebben bekwaamd, is indirecte laryngoscopie een optie om meer informatie over de stembanden te krijgen.

Aanvullend onderzoek in de huisartsenpraktijk is niet geïndiceerd.

Beleid

Bij de behandeling van heesheid bij ouderen staat kwaliteit van leven voorop. Als de patiënt weinig last ervaart en de diagnose geen ernstige consequenties heeft, heeft een afwachtend beleid de voorkeur.

Niet-medicamenteuze behandeling

• Stemhygiëne. Adviseer de patiënt voldoende water te drinken om dehydratie te voorkomen, en roken en alcoholgebruik te staken. Habitueel keelschrapen of hoesten moet worden vermeden, evenals langdurig schreeuwen, luid spreken of continu fluisteren.

• Logopedie. In aanvulling op bovenstaande adviezen is logopedie een mogelijkheid. Bij presbyfonie, eenzijdige stembandparalyse, ziekte van Parkinson en functionele dysfonie kan de patiënt naar een logopedist worden verwezen, al dan niet na beoordeling door een kno-arts.

• Voorlichting. Bespreek luxerende factoren bij een vermoeden van somatisatie of conversie.

Medicamenteuze behandeling

Bij acute laryngitis volstaat afwachtend beleid. Antibiotica hebben geen meerwaarde en zijn alleen te overwegen bij persisterende klachten in combinatie met een secundaire bacteriële infectie.28

Voer een medicatierevisie uit bij vermoeden van iatrogene oorzaken.

Bij evidente refluxklachten kan een hoge dosis protonpompremmers worden overwogen.28

Behandel systemische en neurologische oorzaken conform de daarvoor geldende richtlijnen.

Overwegingen bij comorbiditeit

Als heesheid het gevolg is van medicatie, dan dient het belang van het medicament te worden afgewogen tegen de ondervonden mate van last door de heesheid. Zo zal men bij ernstig astma de heesheid eerder accepteren als de dyspneu alleen goed kan worden bestreden met inhalatiecorticosteroïden.

Bij oudere patiënten met cognitieve stoornissen is uitgebreide stemtherapie wellicht niet goed mogelijk. Adviezen voor stemhygiëne kan bij iedere patiënt in mindere of meerdere mate worden toegepast.

Verwijzen

Verwijs patiënten naar de kno-arts:8

• als er aanwijzingen zijn voor ernstige pathologie en de klachten 3 weken aanhouden

• als de heesheid 6 weken aanhoudt

• als er behoefte is aan diagnostische zekerheid door stembandvisualisatie

Als ernstige pathologie is uitgesloten, kan de kno-arts of de huisarts verwijzen naar een logopedist.

Preventie en voorlichting

Geef voorlichting over heesheid als bijwerking van een aantal medicijnen en bespreek de relatie tussen een hese stem en het ouder worden.