Preventie van hart- en vaatziekten

Inleiding

Huisartsen verlenen geen optimale preventie van hart- en vaatziekten (HVZ).1234 Daarom namen LHV en NHG in 1998 het initiatief om preventie van HVZ als nieuw project toe te voegen aan het landelijke implementatieprogramma Preventie: maatwerk. Het HVZ-project richtte zich op hoogrisicopatiënten en volgde daarmee de aanbevelingen van nationale en internationale richtlijnen.567 De deelnemende praktijken kregen intensieve ondersteuning in de vorm van praktijkbezoeken door consulenten. Deze methode was al eerder toegepast in Preventie: maatwerk en bleek de cervixscreening en griepvaccinatie te verbeteren.89 Bovendien was in kleinschalige trials vastgesteld dat praktijkbezoeken door consulenten ook de preventie van HVZ in de huisartsenpraktijk ten goede komen.1011121314 Om de effectiviteit en haalbaarheid van een dergelijk HVZ-programma ook op grote schaal uit te testen, startte het landelijke HVZ-project met 15% van alle Nederlandse huisartsen. Tijdens het project waren er felle discussies over de effectiviteit, haalbaarheid en wenselijkheid van de activiteiten.15161718 Uiteindelijk besloot de LHV-ledenvergadering in 2000 om het project volledig te stoppen. We beschrijven in dit artikel het effect van het landelijk HVZ-project op de implementatie van richtlijnen voor de praktijkorganisatie en het medisch handelen.

• In een landelijk HVZ-project bleek ondersteuning door consulenten een positief effect te hebben op de implementatie van richtlijnen voor de praktijkorganisatie. De implementatie van richtlijnen voor het medisch handelen was gedeeltelijk succesvol.

Methode

Onderzoeksopzet en onderzoekspopulatie

We voerden een gecontroleerd onderzoek uit met een voor- en nameting waarbij we een groep huisartsen die deelnamen aan het HVZ-project vergeleken met een groep huisartsen die geen speciale ondersteuning kregen. De DHV's nodigden de praktijken in hun district uit om zich aan te melden voor het HVZ-project. Deze procedure leverde de beoogde 800 deelnemende praktijken met een evenwichtige spreiding over het land. Vervolgens trokken we uit deze 800 praktijken een steekproef van 420 praktijken voor verder onderzoek. Ook trokken we een steekproef van 600 praktijken uit de overige 4000 Nederlandse praktijken. De steekproeven waren gestratificeerd naar type praktijk (wel of geen solopraktijk) en praktijklocatie (wel of niet in een plaats met >50.000 inwoners). Aan het begin van de interventie (oktober 1998) stuurden we een vragenlijst naar de huisartsen die door het NIVEL waren aangewezen als contactpersonen van de 1020 geselecteerde praktijken. We stuurden tweemaal een herinnering aan de non-respondenten. In totaal 766 huisartsen (75%) retourneerden de vragenlijst ( figuur 1).

Interventie

De deelnemers aan het HVZ-project kregen ondersteuning om stapsgewijs een protocol te implementeren. Het protocol was gebaseerd op richtlijnen van NHG-Standaarden ( tabel 1).56 Het hoofddoel was het opstellen van cardiovasculaire risicoprofielen bij al bekende hoogrisicopatiënten, te beginnen met de 60-jarigen. Bijkomende doelen waren het meten van de bloeddruk bij de overige 60-jarigen en het toepassen van de Minimale Interventie Strategie (MIS) voor stoppen met roken.1920 De hoofdelementen van de ondersteuning waren nascholingsbijeenkomsten, een praktijkhandleiding en praktijkbezoeken door consulenten ( tabel 2). De ondersteuning richtte zich op het verbeteren van de praktijkorganisatie en het medisch handelen van de praktijkmedewerkers. We veronderstelden dat een goede praktijkorganisatie een bijdrage levert aan adequaat medisch handelen.

Uitkomstmaten

We gebruikten vijftien kwaliteitsindicatoren als uitkomstmaten. Een indicator voor de kwaliteit van zorg in een groep huisartsen was het aantal huisartsen dat voldeed aan een specifiek kwaliteitscriterium ten opzichte van alle huisartsen in die groep (uitgedrukt in een percentage). Acht indicatoren hadden betrekking op de organisatie van het opstellen van cardiovasculaire risicoprofielen en het opsporen van hypertensie. De overige zevenindicatoren hadden betrekking op het medisch handelen, namelijk het nagaan van minstens vier beïnvloedbare risicofactoren bij specifieke groepen hoogrisicopatiënten (vijf indicatoren), het meten van de bloeddruk bij 60-jarigen (één indicator) en het toepassen van de MIS (één indicator).

Metingen

Na de interventie (september 2000) ontvingen de 766 huisartsen die de vragenlijst van de voormeting hadden teruggestuurd, eenzelfde vragenlijst voor de nameting. Ook nu stuurden we de huisartsen die niet reageerden, na twee weken en zonodig nog eens na twee weken een herinnering. De huisartsen die na de herinneringen de vragenlijst van de nameting niet terugstuurden, ontvingen een verkorte versie van de vragenlijst. De vragen die de huisartsen voorgelegd kregen, hadden onder andere betrekking op het wel of niet voldoen aan de criteria van de 15 indicatoren van het huidige onderzoek. Visitatie van de praktijkorganisatie en observatie of registratie van consulten geven de actuele situatie beter weer dan schriftelijke vragenlijsten, maar waren voor het huidige onderzoek niet haalbaar. We verzamelden ook informatie over een aantal praktijkkenmerken. Het NIVEL gaf de informatie over het type en de locatie van de praktijken. De vragenlijst van de voormeting bevatte vragen over de mate waarin de huisartsen bepaalde taken delegeerden naar de praktijkassistenten. Vijf taken hadden betrekking op een gevalideerde delegatie-index21 en omvatten het verrichten van venapuncties, verwijderen van hechtingen, verwijderen van oorsmeer, aanstippen van wratten en controleren van patiënten met hypertensie.

Statistische analyse

We gebruikten voor iedere indicator een multivariate logistische regressieanalyse om het effect van de interventie te bepalen. De huisarts was de eenheid van analyse. De afhankelijke variabele was het wel of niet voldoen aan het kwaliteitscriterium van de indicator bij de nameting. De onafhankelijke variabelen waren de indeling in de interventie- of controlegroep en het wel of niet voldoen aan het criterium bij de voormeting. De analyses vonden plaats met het statistische programma SAS.

Resultaten

Interventie- en controlegroep

In totaal 617 van de 766 huisartsen (81%) stuurden de vragenlijst van de nameting terug. Hiervan namen 316 huisartsen deel aan het HVZ-project en zij vormden de interventiegroep van ons onderzoek. De overige 301 huisartsen kregen geen speciale ondersteuning en vormden de controlegroep ( figuur 1). In totaal 37 huisartsen in de interventiegroep (12%) en 74 huisartsen in de controlegroep (25%) retourneerden de korte versie van de vragenlijst van de nameting. De praktijken van de huisartsen in de interventie- en controlegroep waren representatief voor alle Nederlandse huisartsenpraktijken wat betreft type praktijk en praktijklocatie. De interventiegroep had hogere scores voor hoge taakdelegatie naar de praktijkassistenten in vergelijking met de controlegroep (65% versus 49%) (tabel 3). Bij de voormeting scoorde de controlegroep lager dan de interventiegroep wat betreft de kwaliteit van de praktijkorganisatie en in het algemeen iets hoger wat betreft het medisch handelen (tabel 4).

Uitkomstmaten

De interventie had een positief effect voor 10 van de 15 indicatoren ( tabel 4). Er bleek een positief effect voor de 8 indicatoren voor de praktijkorganisatie en voor de indicatoren voor het bepalen van de bloeddruk bij 60-jarigen en het toepassen van de MIS. Er werd geen effect gevonden voor de 5 indicatoren voor het nagaan van minstens 4 beïnvloedbare risicofactoren bij specifieke groepen hoogrisicopatiënten.

Beschouwing

De grootschalige ondersteuning had een positief effect op de implementatie van de organisatorische richtlijnen en deels op de implementatie van de richtlijnen voor het medisch handelen. De praktijkorganisatie en het meten van de bloeddruk bij 60-jarigen verbeterden aanzienlijk. Het effect op het toepassen van de MIS was beperkt en er was geen vooruitgang in het nagaan van minstens vier beïnvloedbare risicofactoren bij hoogrisicopatiënten. Deze laatste uitkomstmaat betrof niet specifiek de 60-jarigen en had betrekking op implementatieactiviteiten in het laatste jaar van de interventie. Mogelijk is een langer durende interventie nodig om verbetering te bereiken. Het huidige implementatieonderzoek was niet opgezet om na te gaan in hoeverre de interventie invloed heeft op de gezondheid van patiënten. Het project was gebaseerd op de aanname dat implementatie van evidence-based richtlijnen uiteindelijk tot gezondheidswinst leidt. Uit een aantal trials blijkt dat het verbeteren van de eerstelijnszorg voor patiënten met een hoog risico op HVZ inderdaad een positieve en relevante invloed kan hebben op de morbiditeit, mortaliteit en kwaliteit van leven van die patiënten.22232425 Overigens is het niet uitgesloten dat een HVZ-project pas leidt tot gezondheidswinst als niet alleen het nagaan van risicofactoren verbetert, maar bijvoorbeeld ook het voorschrijven van preventieve medicatie en het bevorderen van therapietrouw.18 Het is niet alleen van belang te weten of het project effectief is, maar ook in hoeverre de werklast toeneemt. Uit vragenlijsten van de procesevaluatie van het HVZ-project bleek de werklast tijdens de tweejarige interventie zowel voor de huisarts als voor de praktijkassistente gemiddeld 15 uur te zijn.26 Deze uren omvatten zowel de tijd voor de implementatieactiviteiten, zoals het bijwonen van nascholingsbijeenkomsten en praktijkbezoeken, als de tijd voor het uitvoeren van de preventieve activiteiten. Uit de procesevaluatie bleek verder dat 26% van de deelnemende huisartsen hun werklast ten gevolge van het project een belangrijk knelpunt vond en eveneens 26% vond de extra werklast voor de praktijkassistente een belangrijk knelpunt. Daarnaast vond 26% van de huisartsen de financiële vergoeding duidelijk onvoldoende.26 Ander onderzoek laat zien dat veel huisartsenpraktijken een aanzienlijke taakverzwaring krijgen, als zij er toe overgaan om bij alle hoogrisicopatiënten systematisch een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen.27 De intensieve en meervoudige ondersteuning van het HVZ-project was niet goedkoop. De kosten van het huidige driejarige project bedroegen [euro] 6000 per praktijk.28 Dit bedrag is inclusief de vergoeding aan de deelnemende praktijken van [euro] 450 per normpraktijk per kalenderjaar. De kosten nemen mogelijk af als meer praktijken meedoen en er meer routine ontstaat in het uitvoeren van een dergelijk project. Enkelvoudige interventies, zoals groepsbijeenkomsten of het verspreiden van richtlijnen en onderwijsmaterialen, zijn goedkoper en volgens een recent systematisch literatuuroverzicht niet per se minder effectief dan meervoudige interventies.29

Beperkingen

Het onderzoek heeft een aantal beperkingen. Het ging om een niet-gerandomiseerde trial en de deelnemers aan de interventie hadden zichzelf aangemeld. Deze factoren kunnen hebben geleid tot een overschatting van het effect van de interventie.30 De beperking dat de deelnemers in een dergelijk implementatieonderzoek weten of zij wel of niet tot de interventiegroep behoren, is nauwelijks te voorkomen. Verder zijn schriftelijke vragenlijsten meestal geen valide instrumenten voor het meten van het medisch handelen.31 Bovendien is het onduidelijk hoe valide dergelijke vragenlijsten veranderingen in de zorg meten.

Stopzetten van het project

Aan het eind van het project wilden de subsidiegever ZorgOnderzoek Nederland en de besturen van LHV en NHG het HVZ-project graag voortzetten. Het plan was om meer praktijken mee te laten doen en bovendien meer doelstellingen na te streven dan in het huidige project. Zo zou er meer aandacht moeten komen voor het geven van leefstijladviezen en het voorschrijven van preventieve medicatie. De ledenvergadering van de LHV besloot echter in september 2000 om alle projectactiviteiten per 1 januari 2001 stop te zetten. De argumenten voor dit besluit waren dat er twijfels bestonden over de wetenschappelijke onderbouwing van de gezondheidswinst voor laagrisicopatiënten, dat de financiële vergoeding te laag was en de werklast te groot werd.

Conclusies en implicaties

De kwaliteit van de preventieve zorg bleek in ons onderzoek niet optimaal te zijn en deze waarneming ondersteunt het belang van verbeteractiviteiten. Praktijkbezoeken door getrainde consulenten zijn een effectieve methode om ondersteuning te geven voor het verbeteren van de organisatie van de preventie van HVZ. Het effect op het medisch handelen is echter niet optimaal. Mogelijk neemt het effect op het medisch handelen toe als de opleiding van de consulenten wordt uitgebreid en meer aandacht besteed wordt aan hun kennis op medisch-inhoudelijk gebied. Gezien de bezwaren van de LHV-ledenvergadering dienen toekomstige initiatieven voor het verbeteren van preventie van HVZ in de huisartsenpraktijk zich te richten op een vrij kleine groep patiënten. Voorkomen dient te worden dat de werkbelasting voor de praktijkmedewerkers te veel toeneemt. Prioriteit verdienen de patiënten met de hoogste risico's voor HVZ, omdat zij het meest profijt hebben van preventieve maatregelen.7 De aandacht zou dan bijvoorbeeld uit moeten gaan naar patiënten die in het verleden een hartinfarct of CVA hebben gehad, of naar diabetespatiënten en niet naar patiënten van een bepaalde leeftijdsgroep. Preventie van HVZ leent zich overigens uitstekend voor taakdelegatie. Als huisartsen over voldoende praktijkassistenten en praktijkondersteuners beschikken, kunnen grotere groepen patiënten worden bereikt.

Dankbetuiging

Wij danken alle deelnemende huisartsen, praktijkassistenten, consulenten en stafleden van LHV en NHG. Ook danken wij Jan Mulder voor het uitvoeren van de statistische analyses voor dit onderzoek.