Samenvatting
Oerlemans S, Van Cranenburgh O, Herremans PJ, Spreeuwenberg P, Van Dulmen S. Prikkelbaredarmsyndroom: zelfmanagement met een pocketcomputer. Huisarts Wet 2011;62(3):126-30.
Doel Vaststellen of een cognitieve gedragstherapie (CGT)-interventie met behulp van pocketcomputers haalbaar en effectief is in het kader van het zelfmanagement van prikkelbaredarmsyndroom (PDS)-patiënten.
Methode We randomiseerden 76 PDS-patiënten; naar een controlegroep die alleen standaard huisartsenzorg ontving en een interventiegroep die daarnaast een vierweekse CGT-interventie met behulp van de pocketcomputer kreeg. Gedurende drie van de vier weken kreeg de interventiegroep situationele feedback van een psycholoog in reactie op hun antwoorden op de vragen uit het elektronische dagboek. De feedback richtte zich op signalen van inadequaat zelfmanagement: disfunctionele cognities, catastroferende gedachten en vermijdingsgedrag. Alle patiënten vulden voorafgaand aan de interventie (baseline), na de interventie (vier weken) en na drie maanden een set vragen(lijsten) in.
Resultaten Na 4 weken rapporteerden patiënten uit de interventiegroep een significante grotere verbetering in catastroferend denken (p 0,01), kwaliteit van leven (p 0,05) en buikpijn (p 0,05) dan de controlegroep. De verbetering in catastroferend denken hield ook na drie maanden stand.
Conclusie Een CGT-interventie met behulp van pocketcomputers is haalbaar en, tenminste op de korte termijn, effectief wat betreft verbetering van buikpijn, kwaliteit van leven en catastroferend denken bij PDS-patiënten. Dat de enige langetermijnverbetering (catastroferend denken) niet bij andere symptomen was terug te zien, kan betekenen dat de verbetering in gedachten niet meteen relevant is voor een vermindering van klachten.
Wat is bekend?
-
Voor het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) bestaat geen universeel effectief medicijn.
-
Stimuleren van zelfmanagement door herstructurering van disfunctionele cognities en gedrag op basis van (minimale) cognitieve gedragstherapie (CGT) is bewezen effectief.
-
CGT werkt wellicht nog beter door situationele feedback via pocketcomputers, dat wil zeggen op momenten waarop disfunctionele cognities en gedragingen zich voordoen.
Wat is nieuw?
-
Op korte termijn verbeterden PDS-gerelateerde disfunctionele cognities, kwaliteit van leven en pijnklachten met situationele feedback via pocketcomputers meer dan met alleen standaard huisartsenzorg.
-
Er is aandacht nodig voor de implementatie van dergelijke effectieve e-health-interventies in de eerste lijn.
Inleiding
Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is een functionele darmaandoening waarbij buikpijn/-klachten gepaard gaan met (verstoorde) ontlasting of verandering in stoelgang. Voor huisartsen en gastro-enterologen is PDS een van de meest voorkomende klinische problemen. De prevalentie van PDS in de algemene bevolking is 10 tot 25%, van wie een derde medisch advies zoekt. PDS komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen.
Tot op heden lijkt PDS geen verband te houden met biochemische, structurele of serologische afwijkingen. Men baseert de diagnose daarom op symptomatische criteria, zoals de Rome III-criteria. Hoewel sommige medische behandelingen, zoals spierontspanners, uitkomst kunnen bieden, is er geen universeel effectief medicijn.
Verbetering van zelfmanagement van de patiënt die is gericht op vermindering van zorggebruik14 en verbetering van symptomen en kwaliteit van leven blijken effectief. Het is daarbij essentieel dat men zich met behulp van cognitieve gedragstherapie (CGT) richt op herstructurering van disfunctionele cognities en gedrag, zoals catastroferende gedachten en vermijdingsgedrag. Directe, situationele CGT-feedback op het moment dat dergelijke cognities en gedragingen zich voordoen, kan het zelfmanagement van de patiënt wellicht verder verbeteren en buikklachten doen verminderen.
Een valide en betrouwbare manier voor het meten van actuele klachten en klachtgerelateerde cognities is het bijhouden van een dagboek op een pocketcomputer (Personal Digital Assistant; PDA). Pocketcomputers garanderen een betrouwbare opslag van gegevens, maken het mogelijk om de onderzoeker onmiddellijk te voorzien van gegevens en zijn te gebruiken voor het sturen van situationele feedback.
Met onze trial wilden we vaststellen of een CGT-interventie met behulp van pocketcomputers haalbaar en effectief is in het kader van het zelfmanagement van PDS-patiënten. De feedback richtte zich op signalen van inadequaat zelfmanagement: disfunctionele cognities, catastroferende gedachten en vermijdingsgedrag. We verwachtten dat patiënten in de interventiegroep meer dan de controlegroep verbeterden wat betreft 1) disfunctionele cognities, 2) kwaliteit van leven en 3) ernst van de buikklachten.
Methode
Patiënten
De inclusie van patiënten verliep via huisartsen en de PDS-patiëntenvereniging, en vond plaats tussen maart 2007 en juli 2008. We includeerden patiënten als 1) een arts ten minste drie maanden geleden bij hen de diagnose PDS had gesteld aan de hand van de ICPC (International Classification of Primary Care) code D93 of de Rome III-criteria, 2) de patiënten de Nederlandse taal konden begrijpen, 3) ze geen visuele handicap hadden en 4) tussen de 18 en 65 jaar oud waren. We sloten patiënten uit als ze 1) geen PDS hadden, 2) een andere aandoening hadden (zoals kanker, psychische stoornissen) of 3) al psychologische hulp kregen. Na toepassing van de in- en exclusiecriteria bleven 99 van de 116 aangemelde patiënten over. De 76 patiënten die uiteindelijk mee wilden doen verdeelden we at random over de interventie- en controlegroep.
Het onderzoeksprotocol is goedgekeurd door de METC en geregistreerd in het Nederlandse trialregister: ISRCTN09185998.
Meetinstrumenten
Vragenlijsten
Alle patiënten vulden voorafgaand aan de interventie (baseline), na de interventie (4 weken) en na 3 maanden (follow-up) de volgende vragen(lijsten) in:
Elektronisch dagboek
Patiënten in de interventiegroep hielden gedurende vier weken een elektronisch dagboek bij op een pocketcomputer, waarop ze drie keer per dag een korte vragenlijst invulden met maximaal vijftien vragen over klachten, activiteiten, cognities en gevoelens.
Interventie
We verdeelden de patiënten at random over een controlegroep die alleen standaard huisartsenzorg ontving en een interventiegroep die daarnaast een CGT-interventie met behulp van de pocketcomputer kreeg. Gedurende drie van de vier weken kregen zij bovendien situationele feedback van een psycholoog in reactie op hun antwoorden op de vragen uit het elektronische middagboek. Dat gebeurde aan de hand van een feedbackprotocol, dat is ontwikkeld voor het standaardiseren van de feedback en is gebaseerd op actuele PDS-literatuur, waaronder het zorgboek prikkelbaredarmsyndroom van een consortium van Nederlandse PDS-experts. De op CGT gebaseerde feedback richtte zich op PDS-klachten, catastroferende gedachten, disfunctionele cognities en vermijdingsgedrag. Het doel van de feedback was 1) het stimuleren van zelfmanagement, 2) geruststellen en 3) het geven van algemene informatie over (het omgaan met) PDS.
Statistische analyses
We voerden de analyses uit in MLwiN, versie 2.02. We deden een multiniveau-analyse (met herhaalde metingen) om te bepalen of de standaard huisartsenzorg samen met de CGT-pocketcomputerinterventie effectiever was dan alleen standaard huisartsenzorg. De ernst van de buikpijn, disfunctionele cognities, kwaliteit van leven en catastroferende gedachten waren de afhankelijke variabelen. De onafhankelijke variabelen waren controle- of interventiegroep, tijd en sociodemografische patiëntkenmerken. Alle geschatte gemiddelden corrigeerden we voor autocorrelaties tussen metingen binnen individuen en standaardiseerden we naar geslacht, opleiding, leeftijd en het hebben van diarree (de enige variabele waarop de groepen verschilden). Alle verschillen testten we met de Wald-test.
Resultaten
Kenmerken van de onderzoeksgroep
Van de 76 geïncludeerde patiënten vulden 38 patiënten uit de controlegroep en 37 patiënten uit de interventiegroep de baselinevragenlijst in. In de controlegroep vulden 36 patiënten de tweede vragenlijst en 35 patiënten alle vragenlijsten in. In de interventiegroep vulden 36 patiënten de tweede vragenlijst in en 26 patiënten alle vragenlijsten.
[Tabel 1] geeft de sociodemografische kenmerken van de totale onderzoeksgroep weer, [tabel 2] bevat de veranderingen in de tijd. Op baseline hadden meer patiënten in de controlegroep diarree.
Tabel1Sociodemografische kenmerken van de patiëntenOpen tabel
Variabele | Controlegroep | Interventiegroep |
---|---|---|
(n = 39) | (n = 37) | |
Leeftijd in jaren (sd) | 40,6 (15,5) | 35,9 (11,7) |
Geslacht (percentage vrouw) | 76,9% | 91,9% |
Opleiding | ||
– laag | 12,8% | 13,5% |
– midden | 51,3% | 54,1% |
– hoog | 35,9% | 29,7% |
Burgerlijke staat | ||
– niet getrouwd/alleenstaand | 28,2% | 43,2% |
– getrouwd/samenwonend | 64,1% | 54,1% |
– gescheiden | 7,7% | 2,7% |
Gastro-intestinale symptomen: | ||
– obstipatie | 25,6% | 43,2% |
– diarree | 46,2% | 18,9% |
– opgeblazen gevoel | 64,1% | 81,1% |
– winderigheid | 87,2% | 67,6% |
– buikrommelingen | 69,2% | 73,0% |
Tabel2Gemiddelde scores op baseline (T0), 4 weken (T1) en 3 maanden follow-up (T2) van primaire en secundaire uitkomstvariabelen voorOpen tabel
Uitkomstmaat | Groep | T0 | 95%-BI | T1 | 95%-BI | T2 | 95%-BI | T0-T1 | T0-T2 |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
CSFBD-totaalscore | Interventie | 79,82 | 61,39-98,26 | 70,83* | 52,16-89,49 | 68,74 | 49,13-88,34 | 8,99 | 11,08 |
Controle | 77,74 | 60,57-94,90 | 75,90 | 59,21-92,59 | 72,08 | 54,39-89,77 | 1,84 | 5,66 | |
IBS-QoL-totaalscore | Interventie | 74,76 | 65,56-83,95 | 78,60* | 69,29-87,91 | 78,46** | 69,08-87,85 | -3,84# | -3,70 |
Controle | 80,53 | 72,31-88,76 | 79,62 | 72,02-87,22 | 80,21 | 72,01-88,41 | 0,91 | 0,32 | |
PCS-totaalscore | Interventie | 26,93 | 21,36-32,50 | 23,57 | 18,44-28,70 | 22,21 | 16,83-27,59 | 3,36## | 4,72## |
Controle | 21,99 | 16,71-27,26 | 24,13 | 19,03-29,23 | 23,10 | 18,13-28,07 | -2,14 | -1,11 | |
Buikpijn | Interventie | 1,98 | 1,57-2,38 | 1,46 | 1,03-1,90 | 1,75 | 1,31-2,19 | 0,52# | 0,23 |
Controle | 1,99 | 1,51-2,47 | 1,89 | 1,44-2,33 | 2,03 | 1,55-2,50 | 0,1 | -0,04 |
Verschillen binnen groepen: T0 versus T1: *p < 0,05, chi-kwadraat > 3,84, †p < 0,01, chi-kwadraat > 6,64 ‡p < 0,001, chi-kwadaat > 10,83
Verschillen tussen groepen T0 versus T2: **p < 0,05, chi-kwadraat > 3,84, ††p < 0,01, chi-kwadraat > 6,64, ‡‡p < 0,001, chi-kwadraat > 10,83
CSFBD = Cognitive Scale Functional Bowel Syndrome, IBS-QoL = Irritable Bowel Syndrome Quality of Life, PCS = Pain Catastrophizing Scale
T0-T1 geeft het effect op korte termijn weer; T0-T2 geeft het effect op lange termijn weer. # verwijst naar de p-waarden van de tests voor verschillen tussen groepen, # p < 0,05, ## p < 0,01.
Disfunctionele cognities
Met betrekking tot disfunctionele cognities vonden we geen significante korte- (vier weken) of langetermijnverschillen (drie maanden) tussen de interventie- en controlegroep (laatste twee kolommen [tabel 2]).
Kwaliteit van leven
Een vergelijking van de scores op de baseline en de korte termijn liet zien dat de interventiegroep een significant grotere verbetering in kwaliteit van leven vertoonde dan de controlegroep (χ² = 4,08, p < 0,05, df = 1). Op de lange termijn waren er geen verschillen in kwaliteit van leven tussen de groepen.
Catastroferende gedachten
Een vergelijking van de scores tussen de baseline en vier weken bevestigt dat de interventiegroep significant meer verbeterde wat betreft catastroferend denken dan de controlegroep (χ² = 9,33, p < 0,01, df = 1). Deze verbetering hield ook na drie maanden stand (χ² = 7,06, p < 0,01, df = 1).
Buikpijn
De interventiegroep verbeterde op de korte termijn significant meer wat betreft pijn dan de controlegroep (χ² = 5,44, p < 0,05, df = 1). Na drie maanden was dit verschil niet meer meetbaar.
Beschouwing
Dit onderzoek heeft aangetoond dat patiënten met PDS in de interventiegroep op de korte termijn meer verbeterden wat betreft catastroferend denken, kwaliteit van leven en buikpijn, dan de groep die alleen standaard huisartsenzorg kreeg. De verbetering in catastroferend denken hield ook na drie maanden stand.
Haalbaarheid
Hoewel niet alle interventiegroeppatiënten de follow-upmeting na drie maanden voltooiden, deden alle 37 interventiegroeppatiënten volledig mee aan de interventie, waarbij ze vier weken lang driemaal daags een dagboek invulden, en voltooiden ze allemaal de follow-upmeting na vier weken. De e-health-interventie lijkt dus haalbaar. De hogere uitval in de interventiegroep op de follow-upmeting na drie maanden kan echter ook betekenen dat het invullen van de vragenlijsten en de dagboeken een zware belasting is, waarmee de controlegroep niet te kampen heeft. Uit post-hocvergelijkingen op de baseline en follow-upmetingen tussen uitvallers en voltooiers bleek dat uitvallers over het algemeen een gunstiger kwaliteit van leven hadden, wat resulteerde in meer positieve scores op de subschaal van de kwaliteit van relaties. De uitvallers waren dus in ieder geval niet de zwaardere gevallen.
Sterke punten en beperkingen
Sterk punt in dit onderzoek was dat we patiënten randomiseerden naar controle- of interventiegroep. Daarnaast gebruikten we twee uitkomstmaten die men speciaal voor PDS heeft ontwikkeld: IBS-QoL en CSFBD. Bovendien hebben we de power van deze trial verhoogd door bijna 40 patiënten per groep te includeren. Dit onderzoek had daarnaast een hoog follow-uppercentage: 95% voltooide de tweede meting en 80% voltooide alle metingen.
De patiënten die aan dit onderzoek meededen hadden echter verschillende vormen van PDS: met diarree en/of obstipatie. De uitkomsten voor deze, relatief kleine, subgroepen kunnen uiteenlopen, wat generalisatie van de resultaten in de weg staat. Bovendien hebben we geen procesmeting gedaan om te onderzoeken of de deelnemers hebben geleerd van de ontvangen informatie en of ze de feedback echt hebben begrepen.
Implementatie in de eerste lijn
Onze e-health-interventie vormt een van de vele initiatieven die men de laatste jaren heeft ontwikkeld en getest om patiënten in hun eigen leefomgeving en op een andere manier te begeleiden dan (alleen) tijdens face-to-face-contacten in de spreekkamer. Ze past bovendien in de trend van het verstevigen van zelfmanagementsvaardigheden van patiënten en sluit daarmee naadloos aan op het beleid van de minister om patiënten meer verantwoordelijkheid te geven voor hun gezondheid en ziekte. De vraag die resteert is hoe dergelijke, door technologie ondersteunde begeleiding van patiënten een plek kan krijgen binnen de alledaagse zorg. Met andere woorden, is het intensief op afstand begeleiden van patiënten toe te passen in de dagelijkse praktijk en wie zou die begeleiding dan het beste op zich kunnen nemen – de huisarts, de praktijkondersteuner (POH) of de eerstelijnspsycholoog?
Begeleiding van patiënten met chronische aandoeningen komt meer en meer in handen van POH’ers te liggen. Begeleiding van patiënten met medisch onverklaarde aandoeningen, zoals PDS, is vooralsnog geen gemeengoed voor de POH-somatiek, noch de POH-ggz. Veel eerstelijnspsychologen richten zich wel specifiek op patiënten met psychosomatische aandoeningen. Binnen hun behandelingsmogelijkheden past een relatief kortdurende interventie, zoals die wij via de pocketcomputer (of smartphone) hebben ontwikkeld en getest voor patiënten met PDS.
Om kwaliteit en een juist gebruik van een dergelijke e-health-interventie te monitoren, is het van belang dat huisartsen patiënten daar naar verwijzen. Dat betekent dat ze de diagnose stellen, bepalen of een patiënt geïndiceerd en gemotiveerd is voor begeleiding op afstand en een patiënt vervolgens doorverwijzen voor een e-health-behandeling door de eerstelijnspsycholoog. Op die manier blijft de interventie onderdeel van het zorgproces. De eerste bevindingen van vergelijkbare, naar ons voorbeeld ontwikkelde trials, die men momenteel in Noorwegen uitvoert bij patiënten met fibromyalgie30 en type-2-diabetes31, laten zien dat het haalbaar is om andere zorgverleners in te zetten, zoals een diabetesverpleegkundige. Het integreren van een e-health-interventie in de dagelijkse praktijk blijkt in de opstartfase weliswaar extra tijd te kosten, vooral doordat men moet leren om korte feedbackberichten op te stellen, maar de interventie kost na verloop van tijd niet meer tijd dan de begeleiding van patiënten binnen traditionele zorgcontacten.
Ten slotte onderkennen zorgverzekeraars ook meer en meer het belang en de kosteneffectiviteit van e-health-interventies. Het is te verwachten dat financiering, zoals die reeds gebeurt met betrekking tot e-mailconsulten en specifieke zelfhulpprogramma’s op internet, ook voor andere e-health-interventies niet lang meer op zich laat wachten. De minister juicht e-health-interventies immers van harte toe.
Toekomstig onderzoek
Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op een langere interventieperiode, waarin men de gegeven feedback herhaalt. Het meenemen van procesmaten kan heel waardevol zijn omdat men daarmee kan bepalen of patiënten daadwerkelijk iets nieuws leren en in staat zijn om het geleerde toe te passen.
Conclusie
Concluderend blijkt uit onze resultaten dat een cognitief-gedragsmatige interventie met behulp van pocketcomputers haalbaar is en, tenminste op de korte termijn, effectief is wat betreft verbetering van buikpijn, kwaliteit van leven en catastroferend denken bij PDS-patiënten. Dat de enige langetermijnverbetering (die bij catastroferend denken) niet bij andere symptomen was terug te zien, kan betekenen dat de verbetering in gedachten niet meteen relevant is voor een vermindering van klachten. Toekomstig onderzoek moet de mechanismen die hieraan ten grondslag liggen blootleggen en uitzoeken welke (combinatie van) elementen van de interventie (het monitoren van symptomen, de CGT, het elektronische dagboek en/of de minimale contacttherapie) tot positieve resultaten leidt.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.