Primaire bijnierschorsinsufficiëntie in de stervensfase: hoe te handelen?

Beschouwing

Primaire bijnierschorsinsufficiëntie

Een primaire bijnierschorsinsufficiëntie is een zeldzame aandoening (4,4-17/1000 persoonsjaren), waarbij de bijnieren geen glucocorticoïd en mineraalcorticoïd aanmaken.1 Een primaire bijnierschorsinsufficiëntie kan verschillende oorzaken hebben. Met 80% is een auto-immuunadrenalitis (ziekte van Addison) de meest voorkomende oorzaak. Andere oorzaken zijn een infectieuze adrenalitis (bijvoorbeeld door tuberculose, histoplasmose, hiv en syfilis), metastasen, hemorragisch infarct van de bijnier, medicatie (onder andere ketoconazol), inflammatoire aandoeningen (sarcoïdose, amyloïdose) en na chirurgie vanwege een bilaterale adrenalectomie, zoals in de casus.13 Naast een primaire bijnierschorsinsufficiëntie bestaan er ook een secundaire variant, waarbij de oorzaak in de hypofyse of hypothalamus ligt, en een tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie, die meestal wordt veroorzaakt door langdurig corticosteroïdengebruik.2

Omdat een primaire bijnierschorsinsufficiëntie zonder adequate behandeling dodelijk kan zijn hebben deze patiënten levenslang glucocorticoïd- en mineraalcorticoïdsuppletie nodig. Ze kunnen dan hydrocortison of prednison krijgen, in combinatie met fludrocortison. Tijdens stresssituaties is er een verhoogde behoefte aan cortisol en bestaat er een risico op een mismatch tussen vraag en aanbod, waarbij de vraag groter is dan het aanbod. We spreken dan van een crisis, die vaak wordt uitgelokt door stressmomenten als een infectie, operatie, psychische stress of forse fysieke inspanning. Eén op de 12 patiënten met een chronische bijnierschorsinsufficiëntie (zowel primair als secundair) krijgt eenmaal per jaar te maken met een crisis. Van hen overlijdt 6% aan de gevolgen van bijnierschorsinsufficiëntie.4 Een crisis kan leiden tot hypotensie en shock (90%), koorts (66%), acute abdominale klachten (22%), pijn (86%), misselijkheid en braken (47%), verwardheid (42%), moeheid en elektrolytstoornissen. Wanneer behandeling uitblijft, kan dit tot de dood leiden.12 Daarom is het belangrijk dat de suppletie tijdens een crisis wordt verhoogd. De eigen, orale medicatie kan worden verdubbeld of verdrievoudigd, afhankelijk van de mate van stress. Wanneer orale inname niet mogelijk is, kan de huisarts overwegen om een intramusculaire oplaaddosis dexamethason te geven (voor volwassenen 5 mg intramusculair).

Overleg met de tweede lijn is altijd nodig, omdat bij een ernstige crisis een ziekenhuisopname noodzakelijk is.3 In de tweede lijn is intraveneuze toediening mogelijk door middel van eenmalig 100 mg hydrocortison intraveneus en daarna 100-300 mg per dag via continue toediening of frequente bolussen om de 6 uur.5 De biologische halfwaardetijd van de verschillende middelen loopt uiteen van 8-12 uur (cortison) tot 36-72 uur (dexamethason).6

Corticosteroïdgebruik in de stervensfase

Er zijn signalen voor de stervensfase: ernstige vermoeidheid, verminderde urineproductie, niet of nauwelijks meer eten en drinken, verminderd bewustzijn, onrust, verzwakking en verminderde oriëntatie. In deze fase staat het verlichten van symptomen op de voorgrond.7 Corticosteroïden worden, net als pijnstillers, veel gebruikt in de stervensfase bij patiënten zonder een primaire bijnierschorsinsufficiëntie om diverse symptomen te verlichten, zoals pijn, misselijkheid, braken, gebrek aan energie en verminderde eetlust.810 Twee onderzoeken laten zien dat 51-64% van de patiënten in de stervensfase corticosteroïden kreeg voorgeschreven. Deze onderzoeken vonden echter plaats in respectievelijk een hospice en een palliatievezorgunit in een ziekenhuis. Helaas zijn er geen gegevens voor de thuissituatie bekend.89 Slechts bij 2% van de patiënten werd gewisseld naar parenterale corticosteroïden, meestal omdat orale inname niet meer mogelijk was. Dat is bij de meeste patiënten geen probleem, omdat ze niet afhankelijk zijn van glucocorticoïd- en mineraalcorticoïdsuppletie. Het is aan te raden om waar mogelijk corticosteroïden af te bouwen, om te voorkomen dat patiënten in de laatste dagen van hun leven abrupt moeten stoppen, want dat brengt risico’s met zich mee (reboundsymptomen, pijn, misselijkheid, braken, moeheid, koorts, hypotensie, hersenoedeem, shock, coma). Bij patiënten met een secundaire of tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie kunnen we de corticosteroïden afbouwen, omdat deze patiënten vaak nog een endogene aanmaak van corticosteroïden hebben.9

Patiënten met een primaire bijnierschorsinsufficiëntie zijn echter levenslang afhankelijk van glucocorticoïd- en mineraalcorticoïdsuppletie. Er is geen literatuur bekend over de behandeling van deze patiënten wanneer ze zich in de stervensfase bevinden. Aangezien patiënten met een primaire bijnierschorsinsufficiëntie een grote kans hebben op een crisis door stress in de stervensfase, adviseren we om de cortico-steroïden te continueren en over te stappen op een equipotente dosering dexamethason subcutaan wanneer orale inname niet meer mogelijk is. Zo kunnen we een (toename) van klachten als misselijkheid en braken in de stervensfase voorkomen. De keuze voor dexamethason berust op de relatief lange biologische halfwaardetijd ten opzichte van andere corticosteroïden, waardoor het maar 1 keer per dag toegediend hoeft te worden. De [tabel] is een omrekentabel voor corticosteroïden.6 In principe is de farmacokinetiek bij patiënten in de stervensfase onveranderd en hoeft er geen dosisaanpassing plaats te vinden.

Conclusie en aanbeveling

Wanneer patiënten met een primaire bijnierschorsinsufficiëntie in de stervensfase komen is het belangrijk om de behandeling met corticosteroïden te continueren om een crisis te voorkomen. Het plots stoppen van corticosteroïden vergroot het risico op een crisis en reboundsymptomen, en kan voor ongemak zorgen. Wanneer orale inname niet meer mogelijk is, kunt u de equipotente dosering dexamethason subcutaan geven om ongemak, een crisis en reboundsymptomen te voorkomen.