Primaire preventie van hart- en vaatziekten in de huisartsenpraktijk: geen tijd voor grote veranderingen

Inleiding

In 2003 hebben zich op het gebied van primaire preventie van hart- en vaatziekten belangrijke ontwikkelingen voorgedaan die ook voor het werk van de huisarts consequenties kunnen hebben. Zo verschenen in een richtlijn van de Europese cardiologenvereniging ESC1 nieuwe Europese risicokaarten (SCORE-kaarten)2 als alternatief voor de gebruikelijke Framinghamtabellen3 en werd in Nieuw-Zeeland een breed gedragen plan voor screening van vrijwel de hele middelbare en oudere bevolking gepubliceerd.4 Verder werd medio 2003 in een revolutionair artikel van Wald en Law in de BMJ de gedachte dat preventie onder regie van de medische stand valt, ter discussie gesteld door het concept van de Polypill: een combinatie van medicamenten die eenmaal per dag door alle 55-plussers als een soort multivitaminepreparaat wordt ingenomen en zonder bemoeienis van een arts kan worden aangeschaft.5 Ten slotte wordt momenteel in Nederland onder de vlag van de richtlijnorganisatie van de medische specialisten CBO gewerkt aan een nieuwe strategie voor preventie gebaseerd op het integrale of totale cardiovasculaire risicoprofiel. Omdat de huisarts in de huidige situatie het eerste aanspreekpunt is als het gaat om de primaire preventie van hart- en vaatziekten, lijkt het ons zinvol op deze plaats de mogelijkheden en beperkingen van een dergelijke strategie nog eens tegen het licht te houden alvorens tot ontwikkeling en implementatie van nieuwe richtlijnen over te gaan. In dit artikel doen we dat door eerst de verschuiving van het denken over primaire preventie in het afgelopen decennium te bespreken en daarna de nieuwe ontwikkelingen te toetsen aan de maatlat voor screeningsactiviteiten van Wilson en Jungner.6 Aan het eind stellen wij een verschuiving voor in de aanpak van huisartsen waarbij het hoofdaccent van de primaire preventie van hart- en vaatziekten niet meer komt te liggen bij opsporing en behandeling van hoogrisicodragers maar – als vanouds – wordt gelegd bij de wensen en individuele behoeften van de goed voorgelichte cliënt.

Voorgeschiedenis

Epidemie

Hart- en vaatziekten vormen de belangrijkste oorzaken van sterfte en ziekte in de westerse wereld. Vanaf de middelbare leeftijd heeft vrijwel de hele Noord- en West-Europese bevolking, waaronder de Nederlandse, een groter en met de leeftijd sneller toenemend risico op een hart- en vaatziekte dan bijvoorbeeld in de landen rond de Middellandse Zee. Een belangrijk deel van de morbiditeit en mortaliteit is voortijdig en kan daarom als een te bestijden epidemie worden beschouwd. Wegnemen van de oorzaak van deze ‘epidemie’ lijkt de meest aantrekkelijke methode om de gevolgen ervan te bestrijden. Helaas is er niet één oorzaak. Een belangrijk deel is genetisch bepaald en niet beïnvloedbaar; daarnaast is er een complex van – in principe – wel te beïnvloeden risicofactoren die samenhangen met een door welvaart veroorzaakte leefstijl. Het is alleen mogelijk de negatieve gevolgen van deze risicofactoren terug te dringen door jarenlang interventies vol te houden, hetgeen preventie via die weg lastig maakt. Dit geldt met name voor primaire preventie – het interveniëren bij gezonde risicodragers – waarbij het al jaren de vraag is wat de beste methode is om de betrokkenen binnen het zorgsysteem te krijgen. Bij mensen met cardiovasculaire schade is (secundaire) preventie veel eenvoudiger omdat zij al in zorg zijn en preventie van recidieven in het kader van de behandeling makkelijk ingepast kan worden.

Case-finding door de huisarts

In de afgelopen decennia zijn in de huisartsgeneeskunde – de plaats waar gezonde risicodragers (meestal om andere redenen) spontaan in het medische circuit terechtkomen – diverse experimenten gedaan om primaire preventie van hart- en vaatziekten te introduceren. Deze screeningsactiviteit wordt case-finding genoemd. De eerste resultaten, met bloeddruk als opsporings- en behandeldoel, vielen tegen omdat het zowel voor huisartsen als patiënten moeilijk bleek de inspanningen op te kunnen brengen die nodig zijn om risiconiveaus langdurig te verlagen.7 Daarnaast was de individuele baat van bloeddrukverlaging (ongeveer 25% reductie van het uitgangsrisico) in veel gevallen gering, vooral wanneer het uitgangsrisico laag was. In die constellatie besloot het NHG in 2003 in de Standaard Hypertensie geen grootschalige opsporing aan te bevelen en bloeddrukbehandeling uitsluitend te adviseren aan mensen met een hoog cardiovasculair risico. Deze benadering was gericht op maximale baat voor de behandelde enkeling; het voorkómen van overbehandeling was een belangrijk nevendoel. Op de ‘epidemie’ van hart- en vaatziekten heeft dit alles weinig effect.

Effectieve geneesmiddelen

In de jaren negentig werd met de komst van de statines effectieve interventie voor de risicofactor ‘cholesterol’ mogelijk, waardoor de gedachte aan primaire preventie via de weg van medicamenten een nieuwe impuls kreeg. Daarnaast werden in die tijd diverse grootschalige programma's opgezet waarin werd getracht verschillende risicofactoren – waaronder leefstijl – tegelijk aan te pakken. Deze bleken echter, afgezet tegen de enorme inspanningen, weinig rendement te hebben.8 Rond de eeuwwisseling is het aannemelijk geworden dat ook bij normale uitgangswaarden van ‘cholesterol’ en ‘bloeddruk’ het basisrisico op hart- en vaatziekten met ongeveer 30% respectievelijk 25% kan worden verminderd door medicamenteuze interventies.910 Dit alles met een gering niveau aan bijwerkingen. De effecten zijn bovendien waarschijnlijk summatief, waardoor met combinatiebehandelingen risicoreducties van meer dan 50% mogelijk lijken te worden. Deze ontwikkeling heeft het denken over primaire preventie een sterke nieuwe impuls gegeven met als uitgangspunt de beïnvloeding van het integrale risico, onafhankelijk van de vraag of dit nu wordt bepaald door de factor ‘bloeddruk’, ‘cholesterol’, ‘glucose’, leefstijl of erfelijkheid. Langs deze lijn verschenen in 2003 bovengenoemde initiatieven, die alle uitgaan van een veel bredere toepassing van primaire preventie dan tot nu toe in Nederland gebruikelijk is.

Primaire preventie van hart- en vaatziekten als screeningsactiviteit

De criteria van Wilson en Jungner (zie ook H&W 2004;47:231) zijn eind jaren zestig opgesteld om de voor- en nadelen van screening af te wegen. Primaire preventie van hart- en vaatziekten kan als een screeningsactiviteit opgevat worden die gericht is op interventies bij risicodragers met als doel morbiditeit en mortaliteit van hart- en vaatziekten te verminderen. Wij zullen daarom enkele van deze criteria gebruiken om de huidige stand van zaken ten aanzien van screening van hart- en vaatziekte te evalueren. Het eerste criterium gaat over de vraag of het een ernstig gezondheidsprobleem van voldoende omvang betreft waarvan het natuurlijk beloop goed bekend is. Gezien de hoge incidentie van hart- en vaatziekten en de huidige kennis op het gebied van ontstaan en progressie van atherosclerose lijkt dit het geval. Op de tweede plaats moeten we, om preventie te kunnen bedrijven, een voorstadium van de ziekte kennen dat op een eenvoudige en betrouwbare manier opgespoord kan worden. Het cardiovasculaire risicoprofiel kunnen we als zo'n voorstadium beschouwen. Maar dan moeten we ons wel afvragen hoe goed deze risicoschattingen de kans op het krijgen van hart- en vaatziekte voorspellen.

De preventieparadox

Met behulp van de resultaten van een recent Engels onderzoek11 kan de opbrengst worden berekend van screening van de mannelijke populatie van 40 tot 60 jaar met afkappunten gebaseerd op de Framinghamformule ( tabel). In dit onderzoek werden 6643 mannen na initiële risicoschatting gedurende tien jaar in de huisartsenpraktijk vervolgd. Van hen werd 10,2% getroffen door een coronaire hartziekte (de ‘epidemie’). In de tabel worden juist en niet-juist voorspelde coronaire hartziekte als percentage van de totale populatie bij afkappunten voor follow-up van 30% respectievelijk 15% risico weergegeven. De tabel illustreert de preventieparadox van Geoffrey Rose.12 Bij een strategie die uitgaat van een hoogrisicobenadering (=30%) wordt de epidemie (10,2% van de populatie) vrijwel niet aangepakt, maar hebben de behandelden vanwege hun hoge uitgangsrisico per individu veel baat; bij een laagrisicostrategie (=15%) heeft het individu een geringere kans op baat, maar wordt de epidemie potentieel veel meer teruggebracht. Als een voorspeld risico van 15% of meer als afkappunt voor behandeling wordt gekozen, zal ongeveer de helft van alle mannen (7,7%+40,8 %) een behandeling moeten ondergaan. Onder hen zal zich de komende 10 jaar ongeveer 75% van alle gevallen van coronaire hartziekte voordoen (7,7 van 10,2%). Van die epidemie kan, als al die mannen 10 jaar lang trouw een intensieve behandeling volgen, maximaal 37,5% worden voorkomen als we uitgaan van een effectiviteit van de behandeling van 50%. Gebruik van de Framinghamscore als screeningsinstrument leidt in deze populatie bij de afkappunten van 30% en 15% tot 5,1% respectievelijk 40,8% overbehandeling.

Nauwkeurigheid van risicovoorspellingen

Naast de preventieparadox is de nauwkeurigheid waarmee de kans op hart- en vaatziekten wordt voorspeld in de diverse populaties het tweede probleem van risicoschattingen op basis van de Framinghamformule. In bovengenoemd Engels voorbeeld overschatte deze formule de werkelijk opgetreden mortaliteit en morbiditeit aan hart- en vaatziekten met 57%.11 De ontwerpers van de SCORE-tabellen hebben geprobeerd tot een betere voorspelling voor Europa te komen door uit te gaan van verschillende Europese cohorten. Zij publiceerden twee tabellen: één voor regio's met een hoog en één voor regio's met een laag risico. De risicoscores voor de groepen 55-jarige respectievelijk 60-jarige niet-rokende mannen uit de hoogrisicogebieden zijn ongeveer tweemaal zo hoog als die van mannen van dezelfde leeftijd uit laagrisicogebieden. België zou bij de laatste categorie horen en Nederland bij de eerste. Het lijkt weinig plausibel dat deze risicoverdubbeling zich precies langs onze landsgrenzen afspeelt. Nadere validering van de SCORE-kaarten voor Nederland is daarom nodig. Een ander nadeel van het SCORE-systeem is de weergave van het risico in – uitsluitend – kans op cardiovasculaire sterfte. De Framinghamtabellen gaan uit van sterfte plus ziekte, hetgeen de onderlinge vergelijkbaarheid bemoeilijkt. Beide methoden van risicoschatting zijn daarmee voorlopig nog te onnauwkeurig om voor screeningsdoeleinden te kunnen worden toegepast.

Uitvoerbaarheid van de strategie

Een volgende belangrijke eis van Wilson en Jungner heeft betrekking op een goede en goed uitvoerbare opsporingsstrategie. De praktische uitvoering van screening op een verhoogd cardiovasculair risico kan op verschillende manieren plaatsvinden. Ten eerste door alle risicofactoren tezamen te inventariseren, maar ook, ter vermindering van de werkdruk, door een voorscreeningstest te gebruiken zoals bloeddrukmeting. Deze laatste strategie werd gebruikt in het programma Preventie: maatwerk,13 waarover Frijling et al. in dit H&W-nummer verslag doen. Hiermee werd echter een belangrijk deel van de normotensieve hoogrisicodragers (door roken en cholesterol veroorzaakt) niet ontdekt.14 Voor een optimale bestrijding van de epidemie zal een zo sensitief mogelijk opsporinginstrument gekozen moeten worden zodat niemand van de potentiële risicodragers aan de screening ontsnapt. Hiermee hangt de vraag samen of een dergelijke opsporingsstrategie in de huisartsenpraktijk praktisch uitvoerbaar zal zijn. Sinds het afgelasten van het screeningsexperiment Preventie: maatwerk door de LHV in 2000 vanwege te veel werk en te weinig vergoeding ligt hier een blokkade voor een nieuwe start. In de Nieuw-Zeelandse richtlijn uit 2003 wordt screening van de asymptomatische bevolking vanaf 45 jaar voor mannen en 55 jaar voor vrouwen aanbevolen. Men schat dat de screening 921.000 mensen zal betreffen:15 een kwart van de bevolking. Om de gehele strategie goed te kunnen uitvoeren zouden 12 extra huisartsen (fulltime) moeten worden ingezet. Als dit programma in Nederland zou worden overgenomen zouden 53 extra fulltime huisartsen (naast overig hulppersoneel) nodig zijn: dat lijkt ons vooralsnog onhaalbaar. De preventierichtlijnen van de European Society of Cardiology geven adviezen die uitgaan van een afkappunt voor interventie dat overeenkomt met een tienjaarskans op cardiovasculaire ziekten van 20%: 10% lager dan in Nieuw-Zeeland. Hierdoor wordt het aantal potentieel ‘in zorg’ te nemen mensen zo groot dat we alleen al op grond daarvan sterk aan een goede uitvoerbaarheid twijfelen.

Effectiviteit van preventie

Een volgend criterium betreft de vraag of de ziekte waarvoor de preventiestrategie wordt ingezet beter kan worden voorkómen dan worden genezen. Voor het hartinfarct en het CVA gaan we daar zonder meer van uit. Ook voor minder harde eindpunten als angina pectoris, hartfalen en PTCA en CABG nemen wij dit aan. De belangrijke vraag of vroege primaire preventie – bijvoorbeeld vanaf 40 jaar – te verkiezen zou zijn boven later begonnen primaire preventie, is echter moeilijk te beantwoorden. Dit is het gevolg van het feit dat de meeste interventieonderzoeken niet langer dan 5 jaar duurden, waardoor voorspellingen van langer dan 5 tot 10 jaar een grote mate van onzekerheid met zich meebrengen. Dit criterium wordt daarom meestal geherformuleerd in de vraag of er voldoende bewijs is voor de effectiviteit van primair preventieve interventies op zo hard mogelijke eindpunten. De literatuur op dit gebied is samengevat in Clinical Evidence.16 Van de leefstijlinterventies zijn ‘vermoedelijk effectief’: meer groente en fruit eten, lichamelijke activiteit en stoppen met roken. Voor hypertensieven komt daar bij: zout- en vetbeperking, afvallen, extra kalium en visolie. Het bewijsniveau in al deze categorieën is veel minder sterk dan dat van de verschillende medicamenteuze interventies. Daardoor kunnen geen uitspraken over het effectiviteitsniveau en numbers needed to treat worden gedaan. Van de medicamenteuze interventies zijn antihypertensiva en cholesterolverlaging ‘effectief’ (de hardste bewijscategorie). Acetylsalicylzuur is ‘vermoedelijk effectief’ in de zin dat de voordelen opwegen tegen de bijwerkingen bij mensen met een tienjaarsrisico van meer dan 10%. Statinebehandeling is de meest effectieve risicoverlagende primair preventieve interventie omdat de risicoreductie van ongeveer 30% vrijwel onafhankelijk van de uitgangswaarde van het cholesterol bij alle risiconiveaus gelijkelijk optreedt. Bloeddrukverlaging blijft daarbij met 25% risicoreductie enigszins achter. Daarbij geldt de beperking dat het effect bewezen is voor risicodragers met in elk geval hypertensie als risicofactor. Voor bloeddrukverlagende medicatie als risicoverlagende behandeling bij normotensieven met alleen een verhoogd risico is, hoewel dit uit sommige onderzoeken wel waarschijnlijk is, onvoldoende direct bewijs voor effectiviteit. Voor het surrogaateindpunt bloeddrukverlaging bestaat dit wel.

Consensus over behandeling

Wilson en Jungner postuleerden verder de eis dat er een consensus moest zijn over de toe te passen behandeling. Bij medicamenteuze preventie van hart- en vaatziekte bestaan op dit punt altijd verschillen van inzicht die bij internationale vergelijking van richtlijnen naar voren komen als verschillen in afkappunten voor behandeling. Het maken van deze afkappunten is niet alleen een pure evidence-based activiteit, maar ook het resultaat van langdurige waarden-en-normendebatten in de diverse voorbereidingscommissies.17 Cultureel bepaalde schattingen over de belastbaarheid van de betrokken cliënten en van het gezondheidszorgsysteem spelen daarbij een rol. Dit verklaart waarom internationale richtlijnen moeilijk tot stand komen en als dat al het geval is vanwege ‘kool-en-geit-sparende’ vaagheden vaak moeilijk eenduidig zijn uit te voeren.1 Het laatste belangrijke criterium van Wilson en Jungner is het kostenaspect en wel de vraag of de kosten van de screening en de daaruit voorvloeiende lasten in redelijke verhouding staan tot de baten in vergelijking met de totale kosten in de gezondheidszorg. De behandeling met statines vormt ondanks de recente prijsdaling van simvastatine veruit de grootste kostenpost in preventieprogramma's. In de Nieuw-Zeelandse richtlijn wordt ervan uitgegaan dat statines kosteneffectief zijn; Engelse auteurs18 daarentegen achtten statinebehandeling voor primaire preventie pas haalbaar vanaf een tienjaarsrisico op coronaire hartziekten van =30%. Daarom beschouwden laatstgenoemden een wijdverbreid gebruik dat nodig is om effectief te zijn tegen de epidemie als een belangrijk budgettair probleem. Een andere Engelse auteur19 maakte een schatting van de kosteneffectiviteit van stapsgewijze toepassing van acetylsalicylzuur, antihypertensiva en statines. Hij concludeert dat bij een tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten van 15% of meer de epidemie het meest kosteneffectief kan worden bestreden met de combinatie van acetylsalicylzuur, een diureticum en een bètablokker. Statinebehandeling blijft daarbij – door de prijs – ver achter. In het 15%-scenario zouden 87% van de mannen en 56% van de vrouwen boven de 65 met deze cocktail worden behandeld. Het is mogelijk dat, nu de patenten op de statines gaan verlopen, de kosten van medicamenteuze behandeling zullen dalen. De bedenkers van de Polypill ten slotte menen de kosten van hun breed toepasbare, maar helaas nog niet in de praktijk gevalideerde strategie sterk te kunnen beperken door van goedkope, in ontwikkelingslanden geproduceerde, patentloze ingrediënten uit te gaan.5

Screenen is niet effectief en onuitvoerbaar

Screenen op combinaties van risicofactoren bij personen, zonder tekenen van hart- en vaatziekte, voldoet dus op verschillende punten niet aan de eisen die Wilson en Jungner stellen aan een kosteneffectieve screeningsactiviteit. Dit geldt ook voor selectieve screening zoals de tot nu toe gepropageerde case-finding in hoogrisicogroepen. Screenen blijft daarmee vooralsnog een experimentele bezigheid. Hieronder staan de belangrijkste belemmeringen voor een effectieve aanpak van de epidemie van hart- en vaatziekten kort samengevat. De screeningstests hebben een matig voorspellende waarde door de onnauwkeurigheid van de risicoformules. Screeningsprogramma's zijn onuitvoerbaar, met name vanwege de grote hoeveelheid werk die ze met zich meebrengen. Dit geldt te meer als na screening de behandeling in de vorm van een arbeidsintensieve ‘titratie’ van medicamenten tegen de betrokken risicofactor(en) wordt toegepast. Er is twijfel over de motivatie van artsen en publiek om bij grote delen van de gezonde 55-pluspopulatie medicamenteuze preventiemaatregelen in te voeren. Dit geldt vermoedelijk minder als de behandeling in een vaste medicijncombinatie zonder controles als ware het een vitamine wordt voorgeschreven (Polypill). De onderbouwing van de afkappunten voor behandeling die al dan niet op kosteneffectiviteit zijn gebaseerd is arbitrair. De hoge totale kosten staan niet in verhouding tot het totale budget in de gezondheidszorg.

Mogelijkheden voor nieuw beleid

Het besef dat programma's voor primaire preventie voorlopig experimenteel zullen blijven, noopt tot bescheidenheid bij het propageren van veranderingen. Veranderingen moeten worden geëvalueerd en kunnen in ongetoetste vorm geen kwaliteitsnorm voor goed medisch handelen zijn. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor de Nieuw-Zeelandse plannen en de preventierichtlijn van de ESC. In de Nederlandse huisartsenpraktijk zullen nieuwe experimenten uitsluitend kans van slagen hebben als rekening wordt gehouden met de voorlopig hardste randvoorwaarde dat meer werk niet mogelijk is. Als het (nog) niet mogelijk blijkt de epidemie van hart- en vaatziekten op een kosteneffectieve manier met behulp van primaire preventieve maatregelen te bestrijden, zal het primaat van de behandeling weer moeten verschuiven van de populatie naar de individuele patiënt. Deze verschuiving betekent dat niet de wens van de arts – het tot nu toe leidende principe bij screening en case-finding – maar de hulpvraag van de individuele patiënt weer uitgangspunt wordt van het medisch handelen. Voor de diagnostische fase houdt dit in dat de huisarts in principe kan vaststellen hoe hoog het cardiovasculaire gezondheidsrisico is. Deze vaststelling geschiedt op grond van een specifieke hulpvraag. De arts vertaalt vervolgens het risico in voorlichting over een te kiezen behandelstrategie en de patiënt kiest uiteindelijk zelf of hij dit risico zal accepteren, agressief wil bestrijden door middel van titreren van bloeddruk en cholesterol, of minder intensief zal aanpakken door dagelijks laag gedoseerde medicamenten in te nemen te nemen in de vorm van een soort Polypill. Wij denken dat op deze manier de verantwoordelijkheid voor primaire preventie van hart- en vaatziekten teruggelegd wordt waar deze thuishoort – bij de cliënt – en dat ook de taak van de huisarts op deze manier het best tot zijn recht komt.

Dankbetuiging

Met dank aan Pieter van den Berg voor het maken van de tabel.