Proefschrift

Het proefschrift beschrijft een onderzoek uitgevoerd in de periode 1989-1991 naar de incidentie van hartritmestoornissen (HRS) in de huisartspraktijk. Tevens werd gepoogd de voorspellende waarde van patiëntkenmerken, medische voorgeschiedenis en klachten en symptomen voor de diagnostiek van HRS vast te stellen. Voor atriumfibrilleren werd de voorspellende waarde van bovengenoemde variabelen apart nagegaan. Twee jaar lang sloten 27 huisartsen in 20 praktijken in Maastricht en directe omgeving in totaal 878 patiënten in, zowel spreekuurbezoekers als patiënten die thuis bezocht werden. In geen van de vijf hoofdstukken die de analyses van de onderzoeksgegevens bevatten, beschrijft Zwietering of alle in aanmerking komende patiënten ook daadwerkelijk zijn ingesloten. Alleen in de ‘algemene discussie’ noemt hij het ontbreken van informatie hierover als een mogelijke beperking van het onderzoek. Ook blijft onduidelijk welke maatregelen genomen zijn om het insluitpercentage zo hoog mogelijk te maken. Van de deelnemende artsen werd ook nogal wat geëist in het kader van het onderzoek: het invullen van een uitgebreide vragenlijst, het maken van een ECG en eventueel een herhaling daarvan. Ik vraag me af of dat hun compliantie bij het insluiten bevordert. Ook is onduidelijk of en hoe de deelnemende huisartsen getraind zijn in het correct insluiten volgens protocol: niet alle items leken mij even eenduidig. Omdat over de onvolledigheid en de selectiviteit van de inclusie geen uitspraak kan worden gedaan op basis van de beschikbare gegevens staat de hardheid van de onderzoeksresultaten ter discussie. Daarnaast zijn er een paar andere methodologische kanttekeningen te maken. In hoofdstuk 2 wordt vastgesteld dat in dit onderzoek de incidentie in de huisartspraktijk van HRS 2,6 per 1000 per jaar is. De onderzoekspopulatie bestond echter uit patiënten die klachten presenteerden die op een HRS kunnen wijzen of bij wie er sprake was van een toevalsbevinding (samen 75% van de populatie) en uit patiënten die reeds bekend waren met een HRS waarbij de huisarts een diagnostisch probleem ervoer [25%]. Helaas wordt niet duidelijk hoe deze laatste groep behandeld is in de analyses. Strikt genomen kunnen zij niet bij de incidente gevallen gerekend worden als er al eerder een HRS was vastgesteld, omdat dit leidt tot een overschatting van de incidentie. Aan de andere kant kan er ook sprake zijn van een onderschatting: de diagnose HRS is in dit onderzoek gesteld op basis van een ECG opgenomen tijdens de consultatie. In 36% van de gevallen slaagde de huisarts erin een ECG te maken als de mensen specifieke klachten of symptomen hadden. Dit ECG leidde bij 32% van de onderzoekspopulatie tot het vaststellen van een HRS. Het is voorstelbaar dat bij deze werkwijze een aantal paroxysmale HRS gemist worden. In hoofdstuk 4 wordt vermeld dat bij 9 van de 868 patiënten de huisarts een tweede ECG maakte op een tijdstip dat er wel sprake was van klachten en symptomen i.t.t. het moment van het eerste ECG. Betekent dit dat bij alle andere patiënten geen tweede ECG gemaakt is omdat de klachten niet terugkeerden? Of keerden de patiënten niet terug? Het feit dat deze vragen niet beantwoord werden na lezing van het hele proefschrift maakt dat de uitkomsten uit de volgende hoofdstukken over de voorspellende waarde van medische voorgeschiedenis en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden. Jammer dat er zoveel tijd en moeite in dit onderzoek gestoken is terwijl een paar methodologische problemen van het uitvoeren van onderzoek in de HAP onvoldoende aangepakt zijn.