Rechtstreekse toegankelijkheid in de gezondheidszorg in relatie tot patiënttevredenheid: een Europees onderzoek

Inleiding

In Europa zijn ruwweg twee modellen te onderscheiden voor de toegang tot gezondheidszorg voor patiënten. Het eerste model is het poortwachterssysteem. In dit systeem gaan patiënten eerst naar de huisarts, waar ze met al hun gezondheidsklachten terechtkunnen. Als er specialistische zorg nodig is, dan wordt de patiënt doorverwezen. Het kenmerk van het tweede systeem is dat zorgaanbieders rechtstreeks toegankelijk zijn. Patiënten zijn dan vrij om te kiezen of ze eerst naar een huisarts gaan of rechtstreeks naar de specialist. Landen die het eerste systeem hanteren noemen we poortwachterslanden, landen met het tweede systeem vrije-toegangslanden.

Over welk systeem de voorkeur heeft, lopen de meningen uiteen De WHO heeft altijd de nadruk gelegd op het belang van het poortwachterssysteem als organisatiemodel voor de gezondheidszorg. Er is echter geen doorslaggevend bewijs dat de resultaten van dit systeem beter zijn dan die van vrije-toegangssystemen.123456 Starfield liet zien dat poortwachterssystemen goedkoper zijn en tot betere gezondheidsresultaten leiden.17 Delnoij et al. konden dit bevestigen voor de kosten, maar niet voor de resultaten.2

Een belangrijk speerpunt in de gezondheidszorghervormingen in Europa is het bevorderen van vraaggestuurde zorg. Patiënttevredenheid is daarbij een belangrijk criterium om de prestaties van een gezondheidszorgsysteem te bepalen.89 Uit eerder onderzoek naar huisartsenzorg blijkt dat patiënten deze zorg positief beoordelen, hoewel er in enkele landen wel wat organisatorische verbeteringen gewenst waren.10111213 Als we de toegang tot zorg als uitgangspunt nemen, zijn er twee redenen denkbaar waarom patiënten in een poortwachterssysteem minder tevreden kunnen zijn dan patiënten uit een direct toegankelijk systeem. In een poortwachterssysteem wordt de patiënt geacht altijd eerst naar de huisarts te gaan, ook als voor de patiënt volstrekt duidelijk is dat specialistische zorg noodzakelijk is. Dit kost extra tijd en kan leiden tot gevoelens van ontevredenheid. Daarnaast heeft de huisarts in het poortwachtersysteem een soort monopoliepositie. De patiënt moet eerst naar de huisarts en van huisarts wisselen is vaak lastig. We verwachten daarom dat huisartsen in een poortwachterssysteem minder gestimuleerd worden om de patiënt klantvriendelijk te behandelen dan in een systeem met rechtstreekse toegankelijkheid, waar huisartsen moeten concurreren met andere zorgaanbieders.

Vanuit deze overwegingen beantwoorden wij in dit artikel de volgende onderzoeksvragen:

• Wordt de patiënttevredenheid ten aanzien van huisartsenzorg beïnvloed door het toegangssysteem?
• Zijn patiënten in poortwachterslanden minder tevreden met huisartsenzorg dan in landen met rechtstreekse toegankelijkheid?

Methode

Toegankelijkheid

Omdat het poortwachterssysteem en vrije toegankelijkheid theoretische concepten zijn, die in werkelijkheid in verschillende vormen in de diverse landen kunnen voorkomen, hebben we een toegankelijkheidsschaal ontwikkeld waarop 17 verschillende zorgaanbieders voorkomen (tabel 1). We selecteerden de volgende categorieën zorgaanbieders: aanbieders van medische zorg, van paramedische zorg, thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en revalidatiezorg. Per land vroegen we aan één of twee experts (bijvoorbeeld arts, medewerker van nationaal gezondheidsinstituut, departement voor gezondheid van het relevante ministerie) om van elk van de 17 zorgaanbieders aan te geven of deze rechtstreeks toegankelijk was of dat een verwijzing nodig was. Indien de werkelijkheid complexer in elkaar zat dan deze tweedeling, konden de experts een toelichting geven. We berekenden de directe toegankelijkheidsscore voor elk land door de proportie zorgaanbieders met rechtstreekse toegankelijkheid te bepalen. In één geval zijn we afgeweken van wat de expert aangaf: als deze zorgaanbieders als direct toegankelijk benoemde, maar in de nadere verklaring aangaf dat de financiële compensatie alleen verleend werd als er een verwijzing was van een (huis)arts, dan codeerden we de toegankelijkheid als ‘niet rechtstreeks toegankelijk’. De gegevensverzameling vond plaats in 2002 in de 15 toenmalige lidstaten van de Europese Unie en in Zwitserland, Noorwegen en IJsland; samen vormen al deze landen de zogenaamde Europese Economische Ruimte.

Om de validiteit van onze gegevens te testen, vergeleken we de resultaten met die van Boerma en Fleming.14 Zij maakten een overzicht van welke landen een poortwachterssysteem kennen en welke vrij toegankelijke zorg. Uit de vergelijking kwamen twee landen naar voren met tegenstrijdige resultaten. Op basis van het ons onderzoek zou Finland een poortwachterssysteem kennen en IJsland een rechtstreeks toegankelijke zorg. Daar de gegevens van Boerma en Fleming relatief oud zijn – hun gegevensverzameling vond plaats in 1993 – vroegen we de experts van de betreffende landen hoe zij hun land zouden karakteriseren. De experts in beide landen gaven aan dat de typologie van Boerma en Fleming niet, of niet meer geldig was. Door het aanpassen van de gegevens van Boerma en Fleming ontstond er een consistent patroon: in landen met poortwachterssystemen was minder dan 50% van de zorgaanbieders rechtstreeks toegankelijk en in landen met rechtstreekse toegankelijkheid meer dan 50% (figuur 1). Hieruit concluderen we dat onze toegankelijkheidsschaal een consistente en meer verfijnde schaal voor toegankelijkheid geeft dan de tweedeling in poortwachterssysteem en vrije toegankelijkheid.

Patiënttevredenheid

Grol en Wensing maten de tevredenheid van patiënten met huisartsenzorg in het EUROPEP-onderzoek.101115 Zij verzamelden gegevens in 16 landen, waarvan er 14 overlapten met ons toegankelijkheidsonderzoek. Er waren geen patiënttevredenheidsgegevens beschikbaar voor Italië, Ierland, Luxemburg en Griekenland. Door middel van een internationaal gevalideerde vragenlijst konden patiënten van huisartsen voor 23 verschillende onderwerpen aangeven in welke mate ze tevreden waren op een schaal van 1 (zeer ontevreden) tot 5 (zeer tevreden). In dit onderzoek is alleen de categorie ‘zeer tevreden’ gebruikt om voldoende variatie te verkrijgen: gemiddeld genomen scoorde namelijk 94% van de respondenten 3 of hoger. Naast de totale tevredenheid onderscheiden we 3 verschillende aspecten van huisartsenzorg: medisch-technisch inhoudelijk, bejegening en praktijkorganisatie. Grol et al.16 onderscheidden oorspronkelijk 5 verschillende aspecten. Tevredenheid met bejegening operationaliseerden we als het gemiddelde percentage respondenten per land dat ‘zeer tevreden’ scoorde op vragen die gingen over hoe de patiënt betrokkenheid van de arts waardeerde. We hebben de tevredenheid met de inhoud van de zorg gemeten door de gemiddelde score per land te berekenen op ‘zeer tevreden’ bij vragen over medisch-technische aspecten van de huisartsenzorg. In de meeste landen werden meer dan 1000 respondenten geïnterviewd, behalve in Frankrijk (473), Portugal (540) en Spanje (316).17 We gebruikten de gemiddelde score per land, ongeacht de omvang van de steekproef in dat land. Voor België combineerden we de gemiddelden voor Vlaanderen en Wallonië.

Testen van de validiteit

Een belangrijk zwak punt van het EUROPEP-onderzoek is dat de vragenlijst toegezonden werd aan patiënten die daadwerkelijk hun huisarts bezochten. Dit kan leiden tot een hoger tevredenheidsniveau onder patiënten uit landen met rechtstreekse toegankelijkheid, waar patiënten er zelf voor kiezen om naar hun huisarts te gaan. Om de validiteit van onze resultaten te testen, hebben we daarom de analyse herhaald met gegevens van de Quote-onderzoeken (Quality of care through the patiënt’s eyes).18 In deze onderzoeken werden in twaalf landen aan verschillende patiëntengroepen vragen gesteld over de gezondheidszorg. Er waren tien vragen die betrekking hadden op huisartsenzorg: vier items gingen over bejegening: de huisarts begrijpt de problemen van de patiënt; de inbreng van de patiënt speelt mee bij de beslissing over de behandeling; de huisarts neemt de patiënt serieus; de huisarts geeft begrijpelijke uitleg over de voorgeschreven medicijnen. De overige zes vragen behandelden de praktijkorganisatie (wachttijden (twee items), telefonische bereikbaarheid, voorschrijven van medicijnen die vergoed worden door de verzekering, informatie-uitwisseling met andere zorgaanbieders (twee items)). Van acht landen overlapten de toegankelijkheidsgegevens die van ons onderzoek: Denemarken, Griekenland, Italië, Ierland, Nederland, Noorwegen, Portugal en het Verenigd Koninkrijk. In zeven van deze landen waren ziekenhuisgegevens (deels) gebruikt voor het selecteren van de respondenten.

Statistische analyses

Voor het aangeven van de verbanden maakten we gebruik van de Pearsons correlatiecoëfficiënt, omdat zowel patiënttevredenheid als rechtstreekse toegankelijkheid beschikbaar waren op een ordinale schaal.

Resultaten

Toegankelijkheid van de zorgaanbieders

In alle landen uit ons onderzoek was de huisarts rechtstreeks toegankelijk (tabel 1). De kinderarts had een ambivalente positie. Sommige landen beschouwen de kindergeneeskunde als eerstelijnszorg, andere echter als specialistische zorg. De spoedeisendehulpafdeling en de tandarts waren in bijna alle landen rechtstreeks toegankelijk. Moeder- en kindzorg en ambulante specialistische zorg waren in de helft van de landen rechtstreeks toegankelijk, in de andere helft was een verwijzing noodzakelijk. Voor de zorgsector (wijkverpleegkundigen en thuiszorg) was ook in ongeveer de helft van de landen een verwijzing nodig, maar deze hoeft niet per se van een huisarts afkomstig te zijn, maar bijvoorbeeld ook van organisaties voor sociale zekerheid of maatschappelijk werk. Voor paramedische zorg (zoals fysiotherapie, logopedie) was in de meeste landen wel een verwijzing nodig. Een verwijzing is in vrijwel alle landen noodzakelijk voor ziekenhuiszorg, voor revalidatie is dat altijd het geval.

Toegankelijkheid en patiënttevredenheid uit EUROPEP

Figuur 2 laat de samenhang zien tussen patiënttevredenheid voor huisartsenzorg in het algemeen en rechtstreekse toegankelijkheid voor de verschillende Europese landen. Landen waar meer zorgaanbieders rechtstreeks toegankelijk zijn, blijken een hogere patiënttevredenheid te hebben dan landen waarin voor veel aanbieders een verwijzing nodig is (Pearsons r 0,54, p=0,05). Landen met poortwachterssystemen (aangegeven in blauw in figuur 2) laten minder patiënttevredenheid zien dan landen met vrije toegang. Alleen Spanje en Frankrijk vormen hierop een uitzondering. In Spanje zijn de patiënten juist uiterst tevreden over hun huisarts, hoewel er een poortwachterssysteem is. In Frankrijk is het omgekeerde het geval.

Als we naar de verschillende onderdelen van de patiënttevredenheid kijken, dan blijkt dat tevredenheid met bejegening (Pearsons r 0,46; p=0,10) en medisch-technische inhoud van de zorg (Pearsons r 0,41; p=0,14) niet significant door de toegankelijkheid beïnvloed worden. Voor de tevredenheid met organisatorische aspecten van de huisartsenzorg vonden we wel een significante correlatie met toegankelijkheid (Pearsons r 0,67; p=0,01).

Toegankelijkheid en andere onderzoeken naar patiënttevredenheid: validiteitstest

De herhaling van de analyse met de tevredenheidsgegevens van Kerssen et al. resulteerde in vergelijkbare correlatiecoëfficienten voor de overall tevredenheid (Pearsons r 0,81; p=0,02). De specifieke onderdelen van tevredenheid lieten een niet-significante relatie zien voor tevredenheid met bejegeningsaspecten (Pearsons r 0,63; p=0,10) en een significante correlatie met tevredenheid met organisatorische aspecten (Pearsons r 0,80; p=0,02).

Discussie

Vrije toegang van de zorg blijkt relevant te zijn voor gezondheidszorggebruikers. Patiënten die zelf kunnen kiezen naar welke zorgaanbieder ze gaan, zijn meer tevreden met de huisartsenzorg dan patiënten die eerst naar de huisarts moeten. Dit geldt voor de overall tevredenheid met huisartsenzorg. De overall tevredenheid kan onderverdeeld worden in tevredenheid met organisatorische aspecten, bejegening en de medisch-technische aspecten van de zorg. De grotere tevredenheid van de patiënten gold met name de organisatorische aspecten van de huisartsenzorg. Dit verschijnsel kan op diverse manieren verklaard worden. Patiënten kunnen het bijvoorbeeld lastig vinden dat ze eerst een verwijzing moeten gaan halen. Een andere verklaring kan zijn dat in poortwachterslanden de huisarts minder klantgericht is. In landen met vrije toegankelijkheid van alle zorgaanbieders hebben huisartsen te maken met competitie met hun meer gespecialiseerde collega’s, wat kan resulteren in meer aandacht voor de wensen en behoeften van de patiënt buiten de medische context van het consult. Voor de andere twee onderscheiden aspecten van zorg, namelijk bejegening en de medisch-technische inhoud van de zorg, waren de resultaten in beide systemen vergelijkbaar.

Frankrijk en Spanje

Voor twee landen, namelijk Frankrijk en Spanje, vonden we onverwachte uitkomsten. De Fransen zijn uitgesproken negatiever over hun huisartsen dan patiënten uit andere Europese landen met rechtstreekse toegankelijkheid en de Spaanse bevolking was veel positiever dan patiënten in andere poortwachterlanden. Dit zou kunnen komen doordat in Spanje in de laatste decennia de huisartsenzorg sterk is verbeterd,19 terwijl voor Frankrijk de verklaring gevonden zou kunnen worden in culturele kenmerken. De technologische oriëntatie van de bevolking ten opzichte van medische zorg kan ertoe bijdragen dat zij zorg waarbij technologie een kleinere rol speelt, zoals huisartsenzorg, minder waardeert.20 Verder is het mogelijk dat het lage aantal respondenten in deze beide landen een vertekend beeld oplevert.

Beperkingen

De toegankelijkheidsschaal is een verfijning van de onderverdeling in poortwachtersystemen en systemen met rechtstreekse toegankelijkheid. Onze schaal bleek in staat om te discrimineren tussen beide systemen en heeft als voordeel dat hij meer verfijnde informatie oplevert, waardoor meer gedetailleerde analyses mogelijk zijn. De patiënttevredenheid en de toegankelijkheid zijn volledig onafhankelijk van elkaar gemeten: beide concepten werden gemeten in verschillende, niet aan elkaar gerelateerde onderzoeken en kunnen elkaar dus niet beïnvloed hebben. Een zwak punt van ons onderzoek is dat we alleen gegevens hebben over de tevredenheid van huisartsenzorg. Het is niet bekend in welke mate de tevredenheid met andere gezondheidszorgdiensten gerelateerd kan worden aan vrije toegankelijkheid. Verder willen we benadrukken dat patiënten over het algemeen tevreden zijn met de huisartsenzorg in hun land. Er waren geen sterk negatieve oordelen. Echter, het feit blijft dat patiënten in landen met rechtstreekse toegankelijkheid meer tevreden zijn met hun huisarts. Er is enige discussie over de validiteit van vragenlijstonderzoeken om patiënttevredenheid te onderzoeken.20 Grote tevredenheid zou een expressie zijn van gebrek aan belangstelling voor het onderwerp. Het feit dat Grol en Wensing hun vragenlijst baseerden op items die de patiënten zelf als belangrijk aanduidden, pleit echter tegen deze hypothese.

Eerder onderzoek

Eerder werk van Wensing et al. liet geen significante relatie zien tussen poortwachterssysteem en patiënttevredenheid. Er zijn echter twee belangrijke verschillen tussen het onderzoek van Wensing en dat van ons. Ten eerste hadden Wensing et al. slechts de beschikking over de dichotome variabele poortwachter/vrije toegang. Onze toegankelijkheidsschaal beschikt over verfijndere en meer actuele gegevens. Ten tweede gebruikten wij alleen de meest positieve responscategorie (‘zeer tevreden’). Daar de patiënten in Europa over het algemeen tevreden zijn over de huisartsenzorg, levert het gebruik van beide positieve responscategorieën (‘tevreden’ en ‘zeer tevreden’) te weinig variatie tussen de landen. Deveugele et al.21 onderzochten variatie in de duur van huisartsenconsulten. De auteurs suggereerden dat huisartsen in ‘open markt’-systemen meer ‘klantgericht’ zijn, wat leidt tot langere consulten. Onze bevindingen kunnen een vergelijkbare verklaring hebben: huisartsen in systemen met vrije toegang moeten wel meer aandacht hebben voor klanttevredenheid vanwege de competitie met specialistische zorgaanbieders.

Conclusie

Geven de resultaten aanleiding tot het afschaffen van het poortwachterssysteem? Dat is niet wat we hier voor willen staan. Om tot een juiste afweging te komen is een bredere afweging nodig, waarbij ook andere aspecten dan patiënttevredenheid aan bod komen, zoals de kosten en uitkomsten van de zorg.22 Daarnaast hangt de lagere tevredenheid voornamelijk samen met organisatorische aspecten. Deze kunnen door beleidsmaatregelen makkelijker beïnvloed worden dan bejegening en medisch-technische inhoud van de zorg.

Belangrijk is in ieder geval dat het inzicht groeit dat organisatorische aspecten van de huisartsenpraktijk een sleutelrol spelen in de waardering van de patiënt van de huisartsenzorg. In de Nederlandse situatie blijken vooral de wachttijden (13% van de ondervraagden was ontevreden), de telefonische bereikbaarheid (11% ontevreden) en de mogelijkheid de huisarts aan de telefoon te krijgen (10% ontevreden) de aspecten met de grootste ontevredenheid.10 Ruimer opgezet onderzoek naar de praktijkorganisatie zou meer inzicht kunnen geven in welke organisatorische aspecten binnen de Nederlandse situatie eventueel voor verbetering in aanmerking komen. Naar onze mening zou het hierbij moeten gaan om bereikbaarheid van zorg buiten kantooruren, toegankelijkheid van het spreekuur (zelfde dag of later) en de mogelijkheid van rechtstreeks contact met de huisarts in plaats van de assistente of praktijkondersteuner.