Rectaal bloedverlies

Van klacht naar probleem

Over de incidentie van rectaal bloedverlies in onze bevolking zijn geen gegevens bekend. In een Engels onderzoek bleek dat ongeveer 20% van de ondervraagde populatie in het voorafgaande jaar rectaal bloedverlies had. 1 Veel mensen met chronisch rectaal bloedverlies consulteren de huisarts niet, of pas na een lange tijd. Als gevolg daarvan ligt de incidentie van rectaal bloedverlies in de algemene bevolking hoger dan de incidentie in de huisartspraktijk. In twee onderzoeken blijkt de incidentie in de huisartspraktijk respectievelijk 5,3 per 1000 patiënten (waarvan 0,8 melaena) 2 en 7 per 1000 3 te zijn. Patiënten die besluiten om met deze klacht naar de huisarts te gaan, doen dit vaak uit angst voor kanker. Andere redenen om de huisarts te consulteren zijn: pijn, ongemak of advies van de omgeving. 1, 3 Patiënten gaan vaak niet naar de dokter als het bloedverlies vanzelf overgaat of niet als ernstig wordt beschouwd. Acuut heftig rectaal bloedverlies is voor de patiënt meestal reden om de huisarts met spoed te roepen.

Van probleem naar differentiële diagnose

Pathofysiologie

Anatomisch kan de bloeding ontstaan door een aandoening van de huid, (fissura ani) het slijmvlies (ontsteking, ulcus, poliep, carcinoom) de bloedvaten (hemorroiden, angiodysplasieën) of door zwakte van het bindweefsel (diverticulose). Vertraagde stolling door het gebruik van bepaalde medicijnen (anticoagulantia, aspirine en NSAID's) kan rectaal bloedverlies mede veroorzaken. De kleur van het bloed kan een indicatie geven over de plaats van de bloedingsbron. Meestal wordt bij een hoger gelegen bron het bloed donkerder van kleur en ook meer gemengd met de ontlasting. Bepalend voor de kleur is met name de tijd dat het bloed zich in het maagdarmkanaal bevindt: hoe langer die tijd is, hoe donkerder vaak de kleur. Maar bij een acute, hevige bloeding vanuit de maag of het duodenum kan in sommige gevallen toch helderrood rectaal bloedverlies ontstaan. Melaena, teerzwarte ontlasting, ontstaat door een bloeding proximaal van het eerste gedeelte van het duodenum. De zwarte kleur ontstaat door de gedeeltelijke vertering van hemoglobine.

Differentieeldiagnostische overwegingen

Bij de differentiële diagnostiek dient eerst onderscheid gemaakt te worden tussen chronisch-intermitterend en acuut rectaal bloedverlies.

Chronisch intermitterend rectaal bloedverlies

Boven de crypten van Morgagni ligt submucosaal de interne hemorroïdale plexus. Deze plexus werkt als een sponsachtig zwellichaam en zorgt daardoor mede voor een goede afsluiting van de anus. Bij constipatie, verlies van elasticiteit van het bindweefsel en bij drukverhoging (denk ook aan zwangerschap) ontstaan er variceuze dilataties van de plexus. We spreken dan van een hemorroïd. Als deze zwelling zich ontwikkelt in de onderste hemorroïdale plexus, spreekt men van een externe hemorroïd; bij een zwelling in de bovenste plexus is er sprake van een interne hemorroïd. De prevalentie in de algemene bevolking is ongeveer 15%. Hemorroïden zijn meestal symptoomloos. Mogelijke symptomen zijn: bloedverlies bij de defecatie, pijn (vooral bij thrombusvorming) en jeuk. Het bloedverlies is helderrood en is zichtbaar op de ontlasting en op het toiletpapier ná de ontlasting. Een fissura ani is een scheurtje in het epitheel van het anale kanaal, lopend van vlak onder de linea dentata tot aan de rand van de anus. Het is een van de meest voorkomende oorzaken van rectaal bloedverlies bij kinderen en is meestal een gevolg van obstipatie door een verandering in het dieet. De fissuren zijn met name aan de achterzijde van de anus gelokaliseerd. Er is veelal sprake van pijnlijk, helderrood bloedverlies tijdens en vlak na de passage van ontlasting. Het bloed wordt met name gezien op het toiletpapier en het gaat vaak om een kleine hoeveelheid. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn colitis en proctitis. Bij colitis ulcerosa kan de ontstoken mucosa gaan bloeden. Wanneer de ontsteking beperkt is tot het rectum, ziet men meestal helderrood bloedverlies en verder normale ontlasting. Als de ontsteking zich over een langer traject uitstrekt, is er veelal sprake van bloederige diarree. Bij de ziekte van Crohn komt zelden rectaal bloedverlies voor. Ischemische colitis geeft altijd bloedverlies; bij colitis na radiotherapie is er soms bloedverlies. Bij bestralingsproctitis (ontstaat meestal na prostaatbestraling) heeft de ontlasting meestal een normaal aspect. De meest voorkomende darmpoliep is de tubulaire adenomateuze poliep, die overal in het colon voorkomt. Deze poliepen worden beschouwd als een voorloper van het coloncarcinoom. De grotere poliepen in het rectum en het sigmoïd zijn goed gevasculariseerd en bloeden vaak als gevolg van trauma (bijvoorbeeld door langskomende feces). De hoger gelegen poliepen bloeden veel minder vaak. De kleur van het bloed hangt af van de plaats van de poliep. Bij distaal gelegen poliepen zal het bloed meer helderrood gekleurd zijn dan bij proximale poliepen. De hoeveelheid bloedverlies is relatief gering. Het bloeden ontstaat met name gedurende de defecatie. Er is zelden sprake van hevig bloedverlies. Een maligniteit van de darm ontstaat bijna altijd vanuit een adenomateuze poliep in de darm. Als oorzaken worden genetische factoren en externe factoren genoemd. Bij externe factoren valt te denken aan: adipositas, weinig beweging, roken, overmatig alcoholgebruik, te weinig vezels en groenten en te veel vlees en dierlijke vetten in de dagelijkse voeding. Rectaal bloedverlies is een belangrijk symptoom van colorectale carcinomen. Het rectale bloedverlies kan zichtbaar zijn en zit dan op of is vermengd met ontlasting. Maar met name bij hogerliggende laesies in de darm is het bloedverlies meestal occult.

Acuut heftig rectaal bloedverlies

De meest voorkomende oorzaken van acuut heftig rectaal bloedverlies zijn divertikels.4, 5 Ongeveer 35% van de bevolking ouder dan vijftig jaar heeft colondivertikels, met name in het sigmoïd en het colon descendens. Een divertikel is een uitstulping van de darmmucosa en submucosa door de spierwand en ontstaat met name tussen de taeniae, op het punt waar de bloedvaten door de wand komen. De meeste patiënten met divertikels hebben geen symptomen. Klachten die vaak geassocieerd zijn met divertikels (en dus niet noodzakelijk een causaal verband hebben) zijn: pijn in de linker fossa iliaca of lage buikpijn, een veranderd defecatiepatroon (periodes van diarree of constipatie) en slijm bij de ontlasting. Als een patiënt divertikels heeft, spreekt men van diverticulose, wanneer er een ontsteking in een divertikel ontstaat, is er sprake van diverticulitis. Bloedingen ontstaan meestal door een ruptuur van het vasa recta in het divertikel en zijn pijnloos. Het bloedverlies is altijd arterieel; 80% van de divertikelbloedingen in het colon stopt spontaan, maar de kans op een recidief is 25%. Angiodysplasieën zijn kronkelend verlopende, dilaterende bloedvaten die submucosaal en mucosaal in met name het caecum en het rechter colon te vinden zijn. Aangenomen wordt dat angiodysplasieën ontstaan door obstructie van submucosale venen op het punt waar ze door de spierlagen van het colon gaan. Door een herhaalde episode van obstructie ontstaat er dilatatie in de arterioveneuze vaten met als gevolg een intermitterende bloeding. De vaatafwijkingen komen met name voor in het caecum en colon ascendens. Het bloedverlies is capillair of veneus. Van de bloedingen stopt 90% spontaan. De kans op het krijgen van een nieuwe bloeding is echter 85%. Bij ouderen vormen deze angiodysplasieën de belangrijkste oorzaak van bloedingen in onderste deel van het maagdarmkanaal. 6Hemorroïden bloeden meestal intermitterend en chronisch, maar in sommige gevallen kan er ook een meer acute bloeding ontstaan met een grotere hoeveelheid bloedverlies. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn bloedingen uit een ulcus in het duodenum of de dunne darm ten gevolge van NSAID-gebruik. Thermometerlaesies kunnen bij het anaal opmeten van de temperatuur met een thermometer ontstaan. Deze beschadigingen kunnen in een enkele geval zelfs tot fors bloedverlies leiden. 7 Een bloeding na poliepectomie ontstaat meestal direct na de ingreep, maar kan soms ook uren tot twee weken erna ontstaan. Verder moet men bij kinderen met rectaal bloedverlies denken aan een fissura ani, invaginatie, colitis en bloeding uit een Meckel-divertikel. Acute ischemie van het colon/colitis (inflammatoir of door radiotherapie) ontstaat doordat de ischemische vaten gaan bloeden. Het rectaal bloedverlies is vaak in de vorm van bloederige diarree, meestal volgend op een krampende buikpijn. Bij inflammatoire colitis is het bloed vaak gemengd met de ontlasting. Verder heeft de patiënt meestal diarree, loze aandrang en pijn.

Epidemiologie

Van alle patiënten die bij de huisarts komen met als klacht rectaal bloedverlies is de verdeling in uiteindelijke diagnoses samengevat in de tabel. 2 Voor bepaalde aandoeningen zijn het geslacht en de leeftijd van belang. Mannen hebben in het algemeen meer kans op het krijgen van hemorroïden, terwijl een fissura ani vooral bij jonge kinderen voorkomt, met name bij meisjes. Het colorectale carcinoom en divertikels komen zelden beneden de 40 jaar voor. De incidentie van angiodysplasieën en divertikels neemt met het ouder worden toe. De kans dat iemand in de bevolking met rectaal bloedverlies een colorectale kanker heeft is 0-1%; 1. Voor patiënten die zich voor rectaal bloedverlies bij de huisarts melden is dit 3-4% 8 en na verwijzing naar de maagdarmarts ongeveer 10%. 9

Diagnostiek in de huisartspraktijk

Voorgeschiedenis

Er zijn enkele risicofactoren bekend voor het ontwikkelen van een colorectale maligniteit. Bij patiënten met deze risicofactoren is intensief onderzoek ook op jongere leeftijd geïndiceerd. 10, 11 Het gaat om de volgende risicofactoren:

• colorectaalcarcinoom bij een eerstegraads familielid ontdekt vóór 50 jaar of bij twee of meer familieleden ongeacht de leeftijd;
• familiair voorkomen van adenomateuze polyposis (FAP);
• familiair voorkomen van hereditair non-polyposis colorectaalcarcinoom;
• coloncarcinoom in de voorgeschiedenis;
• adenomateuze poliepen in colon en/of rectum in de voorgeschiedenis;
• de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa in de voorgeschiedenis.

Van de patiënten bij wie een colorectaal carcinoom optreedt, is 85% ouder dan 60 jaar. Bij het familiaire adenomateuze polyposissyndroom heeft men echter een zeer grote kans om vóór het veertigste levensjaar een colorectaal carcinoom te ontwikkelen. Bij personen met een verhoogd risico op FAP wordt daarom vanaf het twaalfde levensjaar jaarlijks een screening verricht. Patiënten met FAP krijgen als behandeling een colectomie, in de regel ruim voordat zich een maligniteit heeft ontwikkeld. 12

Anamnese

De plaats waar het bloedverlies voor de patiënt zichtbaar wordt, is de toiletpot of het toiletpapier. Door te vragen naar de kleur van het bloed kan men een indruk krijgen van de plaats van het bloedverlies. Hoe donkerder de kleur van het bloed is (al dan niet vermengd met ontlasting), hoe waarschijnlijker het is dat de bloedingsbron hoger in de tractus digestivus is gelegen. Bij fissura ani en bij hemorroïden zit er helderrood bloed op het toiletpapier of op de ontlasting, met name na het persen. Ook de aard van het bloedverlies dient uitgevraagd te worden. Is de kleur van het bloed helderrood (fissura ani en hemorroïden), is er slijm bij het bloed (hemorroïden, adenomen, rectumcarcinomen en proctitis) of is er sprake van bloederige diarree (colitis)? Bloed gemengd met de ontlasting (ongeacht de kleur van het bloed) kan wijzen op een hoger gelegen bloedingsbron. 13 Hoe erg is het bloedverlies? Is er sprake van grote hoeveelheden in één keer (angiodysplasieën, divertikels) of is het meer chronisch van karakter met kleine hoeveelheden bloedverlies (hemorroïden, fissura ani, colitis, poliepen of een maligniteit)? Hoe is het beloop? Veel patiënten met hemorroïden, fissura ani, colitis en poliepen hebben eerder een periode met rectaal bloedverlies gehad. Zij kunnen een nieuwe episode met bloedverlies vergelijken met voorgaande episoden en eventuele veranderingen aangeven. Onder welke omstandigheden treedt het bloedverlies op? Is er een relatie met defecatie? Wanneer er bloedverlies optreedt bij het persen, moet men denken aan fissura ani en hemorroïden. Bij een fissura ani ontstaat bloedverlies daarbij met name ná de defecatie. Medicijngebruik dient altijd uitgevraagd te worden. Als een patiënt anticoagulantia, aspirine of NSAID's gebruikt, kan rectaal bloedverlies optreden als gevolg van een verminderde stolling. Ook is het belangrijk naar begeleidende symptomen te vragen. Buikpijn kan wijzen op complicaties van divertikels(-ose of -itis), krampende buikpijn op een colitis en zeurende onderbuikspijn op een colorectaalcarcinoom. Een veranderd defecatiepatroon kan samenhangen met colitis (diarree, soms gemengd met bloed), hemorroïden (obstipatie), colorectaal carcinoom (meestal een verlaagde consistentie en een verhoogde defecatiefrequentie). Loze aandrang/gevoel van onvolledige ontlediging wijst op poliepen, proctitis of rectumcarcinoom, maar komt ook vaak voor bij een prikkelbaredarmsyndroom. Anale pijn komt vooral voor bij hemorroï-den, fissura ani (met name tijdens en vlak na defecatie) en rectumcarcinoom. Gewichtsverlies en malaise wijzen op een colorectaal carcinoom. Er is nagegaan welke symptomen differentiëren tussen de aan- of afwezigheid van een colorectaal carcinoom bij rectaal bloedverlies. 13[E] Het blijkt dat twee symptomen significant voorspellend zijn voor de aanwezigheid van colorectale kanker. Bloed op de ontlasting of alleen gemengd met de ontlasting heeft een OR van 8 en een veranderd defecatiepatroon (hogere frequentie en lagere consistentie van feces) heeft een OR van 10.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij rectaal bloedverlies bestaat uit palpatie van de buik, inspectie van de anus en rectaal toucher. Inspectie van het perianale gebied is noodzakelijk voor het aantonen van fissura ani, prolaberende hemorroïden of tekenen van trauma. Bij niet direct zichtbare hemorroïden kan men de patiënt vragen te persen. Een aantal hemorroïden worden hierdoor zichtbaar, maar lang niet allemaal! Als men bij inspectie geen hemorroïden aantreft, mag men niet concluderen dat ze niet aanwezig zijn. Bij palpatie van de buik bij een mager persoon kan men voelen of er sprake is van obstipatie, een vergrote lever of een palpabele tumor. Obstipatie kan fissuren veroorzaken, een vergrote lever kan eventueel wijzen op metastasen van bijvoorbeeld een colorectaal carcinoom. Bij een palpabele tumor in de buik moet men denken aan een coloncarcinoom. Het verrichten van een rectaal toucher is belangrijk bij een patiënt met rectaal bloedverlies. Men kan daar rectaal bloedverlies mee aantonen, de faeces (kleur, consistentie) inspecteren en eventuele tumoren in het rectum (adenomateuze poliepen of carcinomen) palperen. Hemorroïden zijn meestal bij een toucher niet palpabel. Het niet aantreffen van een palpabele afwijking in het rectum betekent niet dat er ter plaatse of verderop in de darm geen afwijkingen zijn. Vooral beginnende afwijkingen zijn moeilijk te toucheren. 14

Aanvullend onderzoek

Bij een vermoeden van coloncarcinoom kan de Faeces op Occult Bloed test (FOB) worden gedaan. De sensitiviteit van deze test voor het aantonen van coloncarcinomen loopt bij verschillende onderzoeken uiteen van 52% tot 90%. De specificiteit in deze onderzoeken is 68% tot 99%. 15 , 16 , 17 , 18 De sensitiviteit en de specificiteit kunnen door verschillende factoren beïnvloed worden. Rood vlees in de voeding geeft een groter aantal positieve testuitslagen. Voedingsmiddelen met peroxidase (vers fruit, ongekookte groenten) kunnen de specificiteit verlagen. Verder kunnen geneesmiddelen zoals anticoagulantia, NSAID's, acetosal en vitamine C het aantal positieve uitslagen verhogen. Ook het rehydreren van de feces is van belang voor de testuitslag. Hiervoor wordt er een druppel vocht bij de feces gedaan. Bij te veel bevochtigen van de ontlasting ontstaan er meer positieve, maar ook meer vals-positieve testuitslagen. 19 Een negatieve uitslag bij een patiënt met rectaal bloedverlies sluit niets uit terwijl een positieve uitslag dus niets hoeft te betekenen. Hb-meting dient om te bepalen hoe ernstig het bloedverlies is. Men spreekt van een anemie bij een Hb proctoscopie kunnen de aard en lokalisatie van het bloedverlies worden vastgesteld. Het slijmvlies van het distale deel van het rectum kan met een proctoscoop worden beoordeeld. Daarmee kunnen een proctitis, lokale traumata en inwendige hemorroïden worden opgespoord. Ongeveer een kwart van alle colorectale carcinomen is gelokaliseerd in het rectum. 20 Een proctoscoop is 7-13 cm lang en brengt dus slechts een deel van het rectum in beeld. Bij jonge mensen bij wie een hemorroïd of fissura ani wordt vermoed, heeft een proctoscopie enige waarde. Voor oudere mensen en anderen die een verhoogd risico hebben op een colorectaal carcinoom, is dit onderzoek niet geschikt. Deze patiënten moeten altijd verwezen worden voor aanvullend onderzoek. 21, 22

Meer complex onderzoek

Bij een patiënt met acuut heftig rectaal bloedverlies wordt na stabilisatie begonnen met het systematisch opsporen van de bron van de bloeding. Bij mensen met ernstig rectaal bloedverlies ligt in 10% van de gevallen de bloedingsbron proximaal van het ligament van Treitz. 23 Voor het opsporen van de bloedingsbron in het distale deel bij acuut rectaal bloedverlies wordt meestal een coloscopie verricht. De sensitiviteit hiervan voor het opsporen van de bloedingsbron bij heftig rectaal bloedverlies is 63% tot 94%. 23, 24[E] Wanneer de bloedingsbron gevonden wordt, is het mogelijk de bloeding direct tot staan te brengen, bijvoorbeeld door elektrocoagulatie. Angiografie van de mesenteriale vaten en scintigrafie worden alleen gedaan bij een vermoeden van een aanhoudende bloedingsbron in de dunne darm. Bij chronisch intermitterend rectaal bloedverlies kan gekozen worden uit proctosigmoïdoscopie, dubbelcontrastcoloninloop en/of coloscopie. Proctosigmoïdoscopie kan gebruikt worden voor diagnostiek van het rectum, het sigmoïd en soms een deel van het colon descendens. Wanneer men geen bloedingsbron kan vinden of multipele darmafwijkingen worden vermoed, dient het onderzoek te worden uitgebreid met een coloscopie. De sigmoïdoscopie heeft voor het vinden van de bloedingsbron bij rectaal bloedverlies een sensitiviteit van 58% en een specificiteit van 67%. 25 Bij een dubbelcontrastcoloninloop wordt eerst met een klysma het colon tot en met de flexura lienalis gevuld met een contrastvloeistof die daarna rectaal wordt geloosd. Vervolgens wordt er rectaal lucht in de darm gebracht, waardoor er een maximale ontplooiing van de darm ontstaat. Voor het aantonen van poliepen en adenomen heeft dit onderzoek een sensitiviteit van ongeveer 25%. Een nadeel van dit onderzoek is ook dat er geen histo- en cytopathologische diagnostiek mogelijk is. Een nadeel van de sigmoïdoscoop is dat met name het proximale deel van het colon niet in beeld gebracht kan worden. Wanneer de arts duidelijke anamnestische aanwijzingen heeft voor rectaal bloedverlies uit een distaal gelegen bloedingsbron bij een patiënt jonger dan 45 jaar die niet in een risicogroep valt, kan alleen met een sigmoïdoscopie worden volstaan. Bij alle andere patiënten moet men een coloscopie verrichten.