Revisie van de eerste casuïstiek in H&W: spontane pneumothorax

Vandaag de dag hebben de woorden van professor Enneking hun geldigheid niet verloren [kader 1], ook al is inmiddels duidelijk dat het ontstaan van de primaire spontane pneumo-thorax niet is gekoppeld aan lichamelijke inspanning.1 Daarnaast zal het lichamelijk onderzoek in de huidige praktijk meestal niet meer even uitvoerig worden gedaan. Een thoraxfoto ter ondersteuning van de diagnose behoort tegenwoordig tot het standaard diagnostisch arsenaal van de huisarts (hoewel doorgaans niet op de huisartsenpost). Toch blijft het lichamelijk onderzoek samen met de anamnese de basis van de klinische besluitvorming van de huisarts. Bijvoorbeeld voor het onderscheid met andere diagnoses en voor het uitsluiten van de hemodynamische instabiliteit die past bij een spanningspneumothorax.

Kader 1 | De eerste alinea's van het casuïstiekartikel van Prof. Dr. Enneking uit 1960

Epidemiologie, pathofysiologie en risicofactoren

De spontane pneumothorax komt geregeld voor, vooral onder mannen. De incidentie van pneumothorax per 100.000 inwoners bedraagt 7,6 per jaar voor vrouwen en 20,8 per jaar voor mannen.2 We spreken van een spontane primaire pneumothorax wanneer een gezond individu zonder onderliggende longziekte spontaan een pneumothorax ontwikkelt. Bij vrijwel alle patiënten met zo’n spontane primaire pneumothorax zijn in beide longtoppen wel emfyseemachtige afwijkingen (‘blebs’ en ‘bullae’) te vinden. Die vormen echter zelden de aantoonbare aanleiding voor de pneumothorax. Een spontane primaire pneumothorax zien we vooral bij lange, dunne mannen in de adolescentie.34

Een belangrijke andere risicofactor voor een spontane primaire pneumothorax is roken. Daarbij is het risico direct gerelateerd aan de hoeveelheid gerookte sigaretten, bij mannen ook weer meer uitgesproken dan bij vrouwen. Vergeleken met niet-rokers is het relatieve risico op pneumothorax bij zwaar rokende mannen (> 22 sigaretten per dag) maar liefst 102 keer hoger (bij vrouwen 68 keer).5 Regelmatig gebruik van cannabis of cocaïne lijkt het risico op pneumothorax eveneens te verhogen.67

Een spontane secundaire pneumothorax, die het gevolg is van een onderliggende longziekte, zien we tegenwoordig vooral bij patiënten met COPD, bij maligniteiten (primair pulmonaal of metastasen van elders) of bij zeldzame cysteuze longaandoeningen. Uiteraard komt ook de traumatische (niet-spontane) pneumothorax voor, maar deze vorm laten we hier buiten beschouwing.

Klinische presentatie en diagnostiek

Enneking noemt reeds de belangrijkste elementen in de anamnese en bij het lichamelijk onderzoek, waarop de huisarts zijn klinische besluitvorming voornamelijk baseert. De huisarts maakt hierbij niet alleen een diagnostische afweging, maar zal ook de ernst van de pneumothorax beoordelen. Afhankelijk daarvan verwijst hij of zij ofwel (semiacuut) voor een thoraxfoto naar de radiologieafdeling, ofwel direct naar de spoedeisende eerste hulp (SEH). Met de ABCDE-systematiek zal de huisarts hoogurgente ziektebeelden achterhalen (bijvoorbeeld bij ernstige dyspneu, desaturatie of hemodynamische instabiliteit), waarna verwijzing naar de SEH volgt.8

De bevestiging van de diagnose pneumothorax gebeurt nog op dezelfde manier als in 1960: met een conventionele röntgenfoto. Een CT-scan is over het algemeen niet nodig, tenzij de arts vermoedt dat er sprake is van een spontane secundaire pneumothorax.

De [tabel] toont de belangrijkste diagnostische kenmerken van een pneumothorax.

Behandelmogelijkheden

Zoals uit de [tabel] blijkt, dienen huisartsen iedere patiënt met een aangetoonde pneumothorax te verwijzen naar de tweede lijn, voor (counseling en) behandeling. Wanneer de radioloog via een door de huisarts aangevraagde thoraxfoto een pneumothorax vaststelt, volgt verwijzing doorgaans rechtstreeks.

Enneking beschrijft in zijn artikel 3 casussen, een voorbeeld daarvan staat in [kader 2]. Hij gaat in op de verschillende therapeutische benaderingen van een pneumothorax in het ziekenhuis, namelijk afwachten (zoals in de casus), aspiratie en operatie. Deze keuzemogelijkheden zijn nog steeds verrassend actueel. Sterker nog, hoewel het in de meeste Nederlandse ziekenhuizen gebruikelijk is om patiënten met een (bijna) volledige pneumothorax aan een invasieve procedure te onderwerpen, bevestigt een recent onderzoek dat een conservatieve benadering niet inferieur is aan een drainbehandeling.9 In deze gerandomiseerde vergelijking tussen afwachtend beleid en thoraxdrainage werd bij 94,4% van de patiënten zonder interventie volledige re-expansie van de long bereikt (tegenover 98,5% na drainage). Patiënten in de expectatieve groep waren echter korter opgenomen, verzuimden minder lang op hun werk en hadden een kleinere kans op complicaties. Bovendien traden bij hen binnen 12 maanden minder pneumothoraxrecidieven op. Het is dan ook maar de vraag of een afwachtend beleid gericht op symptomen en zo veel mogelijk zonder ziekenhuisopname in de meeste gevallen niet de voorkeur verdient.10

Kader 2 | Casus uit het artikel van Enneking

De reactie van Pirquet werd vroeger gebruikt om een tuberculosebesmetting vast te stellen.

Wanneer de longarts toch een minimaal invasieve procedure overweegt, bijvoorbeeld in verband met de grootte van de pneumothorax, kan op de SEH via een kleine transthoracale sonde lucht worden afgezogen. De patiënt gaat daarna in principe naar huis.11

Een invasieve ingreep inclusief ziekenhuisopname moet gereserveerd blijven voor 2 groepen patiënten. Ten eerste patiënten die ernstige dyspneu, thoracale pijn of een gestoorde oxygenatie hebben. De tweede groep betreft patiënten die hier in gezamenlijke besluitvorming voor kiezen, na uitleg over de hiermee verbonden recidiefkansen. Een invasieve behandeling kan een recidief namelijk helpen voorkomen. De kans dat de onbehandelde pneumothorax terugkomt is ongeveer 30%. Dit percentage daalt tot onder de 5% na thoracoscopie met talkage door de longarts of een videogeassisteerde thoracoscopie (VATS) door de chirurg.4 Na een drainagebehandeling is de recidiefkans 17%.

De in 1960 door Enneking beschreven opties zijn dus – getrouw het adagium ‘primum non nocere, secundum cavere, tertium sanare’ (ten eerste doe geen kwaad, ten tweede wees voorzichtig, ten derde genees) – ook in 2021 nog onveranderd van toepassing. Wanneer preventie van een recidiefpneumothorax niet het doel is, moet de behandeling zo veel mogelijk non-invasief en thuis plaatsvinden. Alleen de bedrust die Enneking hierbij in de casus noemt, is inmiddels obsoleet.

De longarts is verantwoordelijk voor de poliklinische controle van de thuisbehandeling van een pneumothorax. De huisarts speelt hierbij meestal geen actieve rol. Ook bij de preventie van een recidief is geen rol voor de laatste weggelegd. Wel zal deze gezien de recidiefkansen alert moeten blijven op terugkerende klachten.

Conclusie

Aan het begin van dit artikel stelden we de vraag wat er sinds 1960 is veranderd in de inzichten rond een spontane pneumothorax. De beroemde woorden van David Sackett, de vader van de evidencebased geneeskunde, zijn hier van toepassing: ‘De helft van wat men op de medische faculteit leert, zal binnen 5 jaar na het afstuderen ofwel helemaal verkeerd ofwel verouderd zijn; het probleem is dat niemand kan vertellen welke helft.’ In dit geval, zelfs ruim 60 jaar later, behoort de overgrote meerderheid van de informatie uit Ennekings artikel tot de 50% die noch verkeerd noch verouderd is.