Richtlijn hersenletsel onbruikbaar voor huisarts

Wat zou u doen? U wordt ’s morgens gebeld door de moeder van Mike, een dreumes van anderhalf jaar. Volgens haar is hij tijdens het verwisselen van de luier van de commode gevallen, die iets meer dan een meter hoog is. Hij heeft het direct op een brullen gezet, maar 10 minuten later liep hij ‘alweer met blokken te sjouwen’, aldus zijn geschrokken moeder aan de telefoon. Dezelfde ochtend loopt Jan, een sportieve en gezonde vent van 43 jaar, de praktijk binnen omdat hij tijdens het joggen met een flinke vaart tegen een laaghangende tak is gebotst. Hij vermoedt dat ‘het gehecht moet worden’. Er is inderdaad een bloedend kneuswondje zichtbaar, net boven de haargrens. Behoudens wat lokale pijn gaat het nu prima. Hij herinnert zich alles precies en weet zeker dat hij niet buiten kennis is geweest.

Waarschijnlijk zou u de moeder van Mike adviseren hem even in de gaten te houden en bij twijfel laagdrempelig naar de praktijk te komen om hem na te laten kijken. De wond van Jan zou u hechten of plakken en verder zou u hem aan de hand van uw pluis/niet-pluisgevoel instructies geven waar hij op moet (laten) letten.

Volgens de neurologenrichtlijn zijn beide adviezen onjuist. U zou Mike direct met de ambulance naar het ziekenhuis moeten laten vervoeren omdat er sprake is van een hoogenergetisch letsel (val > 1 meter). Ook Jan zou u direct moeten verwijzen, eventueel per ambulance, om in het ziekenhuis een CT-scan te laten maken. Jan is immers ouder dan veertig jaar en er is zichtbaar letsel aan zijn schedel.

De richtlijn LTH van de NVvN geeft een afbakening van het begrip LTH en beschrijft aanbevelingen voor de verwijzing van volwassenen en kinderen met LTH, het onderzoek in het ziekenhuis, indicaties voor CT schedel/hersenen, en het verdere beleid tijdens en na de ziekenhuisopname. De richtlijn definieert LTH als élke vorm van letsel aan het hoofd, uitgezonderd oppervlakkig letsel in het aangezicht. Verder valt op dat iemand met een posttraumatische bewusteloosheid van 25 minuten en een anterograde amnesie van 20 uur nog steeds binnen de definitie van licht traumatisch hersenletsel valt.

Voor de huisarts zijn vooral de twee hoofdstukken over verwijscriteria voor kinderen en volwassenen van belang. Als de huisarts deze richtlijnen zorgvuldig zou opvolgen, is verwijzing naar het ziekenhuis eerder regel dan uitzondering. Zo zal hij bijvoorbeeld alle patiënten met laagenergetisch trauma zonder bewustzijnsverlies of amnesie moeten verwijzen als er bij hen sprake is van een ‘risicofactor’. Risicofactoren zijn onder andere: leeftijd ≥ 40 jaar, hoofdpijn, (eenmalig) braken en een blauwe plek of schram op het hoofd (behalve het aangezicht). De richtlijn maakt geen onderscheid tussen risicofactoren die intuïtief zwaarder lijken te wegen, zoals het gebruik van anticoagulantia, amnesie of een craniële neurochirurgische interventie in de voorgeschiedenis. Deze laatste risicofactor geldt gek genoeg alleen voor kinderen.

Gevoelsmatig klopt er dus iets niet aan deze richtlijn qua aanbevelingen voor de huisarts. In onderzoeksjargon uitgedrukt: de face validity rammelt. Is de richtlijn dan slecht gemaakt? Op het eerste gezicht niet. Zoekvragen, -strategie en gradering van het bewijsmateriaal hebben de samenstellers keurig beschreven. Maar bij nadere lezing valt op dat het hoofdstuk over verwijscriteria bij volwassenen slechts één referentie kent: de richtlijn van het National Institute for Health and Care Excellence uit 2007 (NICE).2 Het is niet duidelijk of de auteurs het onderliggende onderzoek van de NICE-richtlijn zelfstandig beoordeeld en gewogen hebben. De betreffende verwijzingen uit NICE vind ik in elk geval niet allemaal terug in de NVvN-richtlijn. Ook het hoofdstuk over kinderen berust op de NICE-richtlijn, met één expliciete aanvulling: bij een val van minder dan 1,5 meter is de kans op overlijden kleiner dan 0,5 per miljoen kinderen per jaar.3 Toch blijft een val van 1 meter of meer gelden als hoogenergetisch letsel en reden voor directe inzet van een ambulance.

Om de onderbouwing van de aanbevelingen te begrijpen, moet men dus de NICE-richtlijn lezen. Daarin blijkt de invloed van de verschillende risicofactoren echter een stuk genuanceerder. Over amnesie en neurologische uitval bestaat weinig twijfel als het gaat om een risicoverhoging voor intracraniële complicaties. Maar over bijvoorbeeld hoofdpijn en braken is de literatuur een stuk minder eenduidig. Voor braken is er zelfs een onderzoek dat stelt dat dit veel meer samenhangt met premorbide factoren dan met het ongeval zelf.4 Toch neemt de NVvN-richtlijn de hele waslijst aan (potentieel) risicoverhogende factoren over en is deze zelfs nog enigszins strenger. Terwijl de NICE-richtlijn een leeftijd van 65 jaar of hoger als risicofactor beschouwt, verlaagt de Nederlandse richtlijn deze naar 40 jaar, op grond van de stelling dat deze leeftijdsgrens een voorspellende waarde zou hebben voor afwijkende CT-bevindingen.

Het belangrijkste probleem met deze richtlijn schuilt echter niet in de intrinsieke kwaliteit, maar in de generaliseerbaarheid naar de eerste lijn. Dat begint met de vraag of er überhaupt een richtlijn nodig is. Dát er fatale complicaties kunnen zijn na een ogenschijnlijk meevallend trauma is bekend.5 Maar hoe vaak die voorkomen en in welke gevallen een ander beleid in de eerste lijn het verschil had gemaakt, vermeldt de richtlijn niet en is waarschijnlijk onbekend. Een eerder commentaar op deze richtlijn noemt op basis van LINH-cijfers een incidentie van 2 per 1000 per jaar.6 Ik denk dat dit een onderschatting is van de werkelijkheid, omdat deze getallen uitgaan van diagnosecodes ‘hersenschudding’ of ‘ander hoofdletsel’ (N79 en N80). Veel lichte trauma’s zullen echter als lokaal huidletsel de boeken in gaan (S16, S17, S18). Zo zou ik zelf patiënt Jan coderen als een contusiewond en niet als een hersenschudding. Het onderscheid tussen ‘gewoon stoten van het hoofd’ en ‘licht traumatisch hersenletsel’ is gradueel en subjectief, en daarin schuilt dan ook de uitdaging voor de huisarts.

Welke precieze diagnose de huisarts ook stelt, er treedt een belangrijke selectie op: eerst door de beslissing van de patiënt om hulp te zoeken en vervolgens door het verwijsbeleid van de huisarts. De casemix van patiënten die in de tweede lijn arriveert is daardoor onvergelijkbaar met het hetgeen de huisarts in de eerste lijn ziet. Al het onderzoek waarop de risicoanalyses in de richtlijn zijn gebaseerd, is voor zover ik kan zien echter gedaan in tweede- of derdelijnscentra. Dan is het dus niet gek dat een kwartier van posttraumatische bewusteloosheid als risicofactor op gelijke hoogte staat als een leeftijd van 42 jaar (zonder enig verder symptoom). Vermoedelijk krijgen alle patiënten met een dergelijke duur van bewusteloosheid een verwijzing naar het ziekenhuis, waardoor zij dus relatief oververtegenwoordigd zijn in de ziekenhuispopulatie. Daarentegen zullen 40-plussers in vergelijking met oudere patiënten pas in het ziekenhuis belanden als er meer (bekende of onbekende) risicofactoren zijn, en zo zijn ze relatief ondervertegenwoordigd in het ziekenhuis. Op deze manier verliest het symptoom posttraumatische bewusteloosheid zijn prognostische of diagnostische waarde in de tweede lijn. Dit verschijnsel noemt men wel spectrum bias en is eerder beschreven als een vaak vergeten valkuil bij diagnostisch en prognostisch onderzoek.7

De Richtlijn Opvang patiënten met Licht Traumatisch Hoofd/hersenletsel van de NVvN heeft de betreffende NICE-richtlijn grotendeels gekopieerd als het gaat om aanbevelingen voor verwijscriteria naar de tweede lijn. Deze richtlijn is contra-intuïtief voor het te voeren beleid van de huisarts bij patiënten die hun hoofd gestoten hebben. Dit komt door de ruimhartige en defensieve selectie van elke potentiële risicofactor die afkomstig is uit onderzoek in populaties met een totaal verschillend ziektespectrum. Deze richtlijn is daarom ongeschikt voor gebruik in een eerstelijnspopulatie. Er is dus dringend behoefte aan gegevens uit de eerste lijn die het patiëntenaanbod met hoofdletsel in kaart brengen, die laten zien welk beleid thans gangbaar is en hoe de huisarts kan leren welke risicofactoren bij patiënten in de eerste lijn tot verwijzing moeten leiden.