Scheur- of lapverwonding bij dunne huid

VioS wondzorg Melanie Szulc geeft in haar reactie  aan dat scheur- of lapverwondingen van de huid bijna altijd ontstaan na een trauma door een verontreinigd oppervlak. Daarom adviseert zij terecht de wonden dagelijks te inspecteren op tekenen van infectie en te reinigen bij bloedresten. Dit is echter in strijd met haar advies een siliconenverband te gebruiken gedurende 5-10 dagen. Hiermee sluit je namelijk een wond af. In mijn artikel zijn, zoals in mijn eerdere reactie ook aangegeven,  de voorwaarden voor een optimale wondgenezing beschreven, met onderbouwing door literatuur.  Fibrinebeslag, necrotisch weefsel, bloedresten en débris dienen zo veel mogelijk te worden verwijderd omdat deze een optimaal milieu vormen voor bacteriële proliferatie, een ontstekingsreactie stimuleren, epithelisatie beperken en de visualisatie van een wondbed belemmeren. Als een wond niet dagelijks  wordt verschoond en gespoeld ontstaat er verweking van de wond met inflammatie en een verstoorde wondgenezing. Juist het dagelijks spoelen van een wond en het verbinden met niet verklevend paraffinegaas (4-6 lagen) stimuleert de wondgenezing. Daarom is het verwijspercentage bij deze vorm van wondbehandeling ook zo laag. Het wekt dan ook verbazing dat Melanie Szulc, in strijd met de principes voor een optimale wondgenezing en zonder wetenschappelijke onderbouwing, siliconen adviseert, aangezien dit het risico op een wondinfectie verhoogt. 

Monique van Montfort, huisarts

Reactie geplaatst namens Melanie Szulc, VioS wondzorg enCJG (Koos) Sanders, Dermatoloog 

Beste H&W redactie, 

Wij reageren graag op het artikel “Scheur- of lapverwonding bij dunne huid” van januari jl. 

Onze ervaring is dat deze wonden bijna altijd ontstaan na trauma aan/door een verontreinigd oppervlak/voorwerp (denk aan een stoeprand, rollator, scootmobiel, in de tuin, etc.). Zo ook het geval in de voorbeeldcasus van de bijgevoegde toets; dit betrof een wond ontstaan in de tuin. 

In die gevallen zien wij  vaak een sterk verhoogd risico op infectie, waarbij, behalve een grondige reiniging, het ook van belang is de wond de eerste dagen goed in de gaten te houden. Het voorstel om pas na 7 dagen de wond te inspecteren (mits het niet doorlekt), vinden wij dan ook niet geheel passend. Controle op infectieverschijnselen, na 24 uur, onder het secundaire wondverband, zou bij ons de voorkeur hebben (primaire, siliconen verband kan dan blijven zitten). 

Bij geronnen bloed heeft het de voorkeur om goed te debrideren, boven het herpositioneren van de huidflap. Hierbij is het zeker niet gewenst/geschikt om de wond langere tijd ingepakt te laten, zonder er naar te kijken. 

Verder vonden wij de informatie over het fixeren van de huidflap wat tegenstrijdig en onduidelijk. 

Aan het begin van het artikel staat dat hechtingen ten alle tijden vermeden moeten worden, verder op wordt dit deels tegen gesproken, om bij de conclusie hechtingen of steri-strips weer in alle gevallen af te raden.  

Dit kan onduidelijkheid geven in de praktijk (waar wij dagelijks hechtingen en steri-strips tegen komen, die sowieso niet op de juiste manier toegepast zijn). Huidlijm zien wij in de praktijk niet gebruikt worden; vaak is de verwonding te lang geleden ontstaan om de huidflap nog goed te kunnen herpositioneren, en de evidence in de literatuur vinden wij hier te zwak voor. 

Het fixeren van de huidflap met een siliconen gaas en toepassen van milde compressie is vaak al voldoende om de huidflap goed te fixeren (en eventueel weer vast te laten groeien).  

Met vriendelijke groet,

Melanie Szulc, VioS wondzorg 

CJG (Koos) Sanders, Dermatoloog 

Stagiare (VioS) | Divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, Reumatologie & Klinische Immunologie

Universitair Medisch Centrum Utrecht  | Huispostnummer L.00.5.09 | Postbus 85500 | 3508 GA  UTRECHT

T: +31 629384632 | www.umcutrecht.nl

Reactie op commentaar Niels Langhout/Just Eekhof

Er staat al direct in de eerste alinea van de reactie van collega Langhout op mijn commentaar een feitelijke onjuistheid. Er wordt gesteld dat er wetenschappelijk onderzoek ontbreekt van voldoende kwaliteit voor de behandeling van scheur- en lapwonden en het gebruik van paraffinegaas. Er ontbreekt echter geen wetenschappelijk onderzoek van voldoende kwaliteit.  Er zijn meerdere artikelen over wondzorg verschenen, waaronder het  document van de NVVH en NVDV uit 2015 en  mijn artikel.

Het document uit 2015 met de adviezen over wondzorg is een terechte update van de achterhaalde en niet evidence based richtlijn wondzorg uit 2013 waar collega Langhout naar verwijst. Het document uit 2015 is een volwaardige bron, aangezien dit document gepubliceerd is op de officiële site van de Federatie Medisch Specialisten, tot stand is gekomen in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en  evidence based is. Het  document uit 2015  adviseert heel duidelijk vetgaas: expliciet staat  in het document van 2015  “gebruik geen kostbare verbanden als gaas volstaat. Voor veel wonden, zoals postoperatieve-, scheur-, lap- of bijtwonden is een niet klevend (vet- of paraffine-) gaasverband voldoende. Bij wondlekkage kan aanvullend absorberend verband worden gebruikt”.

Mijn evidence based artikel uit 2020 over wondbehandeling, dus ook over de behandeling van scheur en lapwonden,  wordt onderbouwd door 27 wetenschappelijke publicaties die onafhankelijk zijn. Het beschrijft de voorwaarden voor een optimale wondgenezing, ons eenvoudige regionale protocol voor wondbehandeling, en een onderzoek van 5 jaar naar de implementatie en effectiviteit van dit  protocol. In dit protocol worden wonden dagelijks gereinigd (spoelen), verbonden met paraffinegaas (4-6 lagen) en worden de wondranden beschermd met zinkolie. Dit artikel  is gepubliceerd in H&W na een uitgebreid review proces. Daarnaast heb ik voor het ontwikkelen van dit regionale multidisciplinaire wondprotocol en  mijn onderzoek de KNMG ontwikkelingsprijs gewonnen in 2021 op het Nicolaes Tulp Symposium. Zowel de publicatie als de toegekende prijs geven aan dat het artikel van voldoende wetenschappelijke kwaliteit is.

Verder betwijfelt collega Langhout of er tussen de door mij behandelde wonden scheur- of lapwonden zitten en stelt dat de door mij voorgestelde behandeling dus niet op evidence is gebaseerd. Mijn artikel beschrijft echter de behandeling van álle soorten wonden gedurende 5 jaar, dus ook van scheur- en lapwonden (zie gebruikte ICPC codes). Aangezien mijn huisartsenpraktijkpraktijk een hoog percentage ouderen heeft (23%) waar een gemiddelde praktijk 18% ouderen heeft, zie ik juist veel  lap- en scheurwonden.  In mijn onderzoek waren 75,4%  van de wonden ulcera, brand- of schaafwonden. In de overige 24,6% van de wonden zitten de scheur- en lapwonden. Daarnaast geeft collega Langhout zelf in zijn artikel aan dat in de differentiaaldiagnose van scheur- en lapwonden decubitus en ulcus cruris staan. Dus een deel van de 75,4 % wonden zullen ook scheur- en lapwonden zijn. Hiermee vervalt zijn opmerking dat de behandeling met paraffinegazen van deze wonden niet op evidence is gebaseerd.

Collega Langhout geeft adviezen over wondbehandeling terwijl hij selectief literatuuronderzoek heeft gedaan en niet zelf ter verificatie evidence based onderzoek heeft verricht. Zijn adviezen zijn hierdoor noch op literatuur, noch op onderzoek gebaseerd. Hij gebruikt, wat hij zélf in zijn artikel toegeeft, niet onafhankelijke bronnen, dit zijn bronnen die betaald worden door de farmaceutische industrie die er baat bij heeft dure verbandmaterialen te adviseren. Daarnaast gebruikt collega Langhout, zoals hierboven al vermeld,  een  achterhaalde richtlijn Wondzorg van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde uit 2013 die niet evidence based is: de richtlijn uit 2013 vermeldt dat er onduidelijkheid is over de effectiviteit van de geadviseerde wondmaterialen en er wordt gebruik gemaakt van dezelfde niet onafhankelijke bron (le Blanc)  die collega Langhout eveneens heeft gebruikt om siliconen te adviseren.  Dit is ook de reden dat deze richtlijn slechts twee jaar later terecht is geupdated in 2015.  In deze update wordt vetgaas geadviseerd.

De opmerking van collega Langhout over de plakkracht van siliconen, waarmee verschuiving van de huidflap wordt voorkomen en het verband 7-10 dagen in situ kan blijven, komt uit de richtlijn van 2013, is niet onderbouwd,  en vervalt vanwege de update in 2015. Ditzelfde geldt voor de onderverdeling van de scheur en lapwonden in categorie 1, 2 en 3 en het advies per categorie  naast de siliconen schuimverbanden, hydrogel, hydrofibers en alginaten te gebruiken.  In mijn artikel heb ik onderbouwd dat er een wildgroei is van deze  verbandmaterialen, gepaard gaande met een kostenstijging van de wondzorg, zonder bewijs voor de meerwaarde van de vele (meestal dure) wondbedekkers. Zo is er in het Gebu 2016  een  overzicht verschenen waarbij werd aangegeven dat van geen enkele (moderne) wondbedekker de meerwaarde is aangetoond. Expliciet werd dit nog een keer benadrukt voor foamverbanden in het Gebu van 2018.

Het afraden van vette gazen vanwege het risico op verschuiven en necrotiseren van de huidflap wordt op geen enkele manier wetenschappelijk onderbouwd, is in tegenspraak met mijn onderzoeksresultaten en mag dus niet zo worden gesteld.

De kosten zijn wel degelijk hoger van siliconen-, schuim- en andere moderne verbanden. Dit heeft met een aantal factoren te maken. Het verbandmateriaal is duurder. Een eerste recept (meestal voor twee weken) voor wondbehandeling met paraffinegaas, niet steriele, non woven gaasjes, elastomull en zinkolie op de wondranden kost ongeveer 15 - 20 euro. Een eerste recept voor siliconen, schuimverband, hydrogel, alginaten of hydrofibers met afdekkende gazen en windsel kost gemiddeld tussen de 50-100 euro (afhankelijk van het materiaal).  Een vetgaas kost per stuk 10 eurocent, een siliconenverband (of ander modern wondverband) kost per  stuk tussen de 13 en de 100 euro, afhankelijk van de grootte en het soort. Dan zijn er extra kosten door een gestoorde wondgenezing bij siliconen, omdat de wonden, als zij 5-10 dagen hiermee worden bedekt,  niet kunnen worden gereinigd. Dit wordt ondersteund door het verwijspercentage bij gebruik van moderne wondbedekkers. Het wondbehandelcentrum in Dokkum (waar alle wonden uit vijf huisartsenpraktijken worden gezien), waar de moderne verbandmaterialen die collega Langhout adviseert worden gebruikt zoals siliconen, schuimverbanden e.d.,  heeft een verwijspercentage van  11-13%. Mijn verwijspercentage met paraffinegaas is 1,7 %. Dit is een factor 7 lager, dus dat is een fors verschil in kosten. Collega Langhout heeft gelijk als hij bij de behandeling met paraffinegaas, waarbij de wond dagelijks moet worden verbonden,  de extra kosten van de thuiszorg noemt. Maar daar tegenover staat, dat de behandeling met paraffinegaas dermate eenvoudig is dat verreweg de meeste patiënten het zelf doen en thuiszorg zelden hoeft te worden ingeschakeld. Daarnaast is de genezing zo snel (bij een acute wond 1-2 weken), dat de thuiszorg, als zij moet komen,  maar voor een beperkte periode hoeft te worden ingezet. En als laatste, zoals hierboven werd beschreven, er hoeft zelden te worden verwezen, en hoge kosten ontstaan juist als een wond niet geneest.

Het is terecht dat collega Langhout aangeeft dat het doel van de behandeling is om een vochtig wondklimaat te realiseren. In mijn artikel zijn de voorwaarden voor een optimale wondgenezing beschreven, met onderbouwing door literatuur. Siliconen gedurende 5-10 dg laten zitten op een wond voldoet  echter niet aan deze voorwaarden. Fibrinebeslag, necrotisch weefsel, bloedresten en débris dienen zo veel mogelijk te worden verwijderd omdat deze een optimaal milieu vormen voor bacteriële proliferatie, een ontstekingsreactie stimuleren, epithelisatie beperken en de visualisatie van een wondbed belemmeren. Als een wond niet dagelijks  wordt verschoond en gespoeld ontstaat er verweking van de wond met inflammatie en een verstoorde wondgenezing. Juist het dagelijks spoelen van een wond en het verbinden met paraffinegaas stimuleert de wondgenezing. Daarom is het verwijspercentage bij deze wondbehandeling ook zo laag.

Mijn wetenschappelijk onderbouwde stelling is dat elke vochtige wond, ongeacht de duur, de locatie, de etiologie, het stadium, en de kleur (geel , rood of zwart) met de behandeling volgens ons eenvoudige goedkope wondprotocol, met spoelen en paraffinegaas (4-6 lagen), en zinkolie op de wondranden, in korte tijd geneest. Deze wondbehandeling is bewezen zinnige en zuinige zorg.

Monique van Montfort,

huisarts, Heemskerk

Reactie geplaatst namens de auteurs

Wij bedanken Monique van Montfort en Naomi Baks voor hun reacties op ons artikel. Zowel zij als wij willen graag het beste voor de patient bij de behandeling van scheur- op lapverwondingen van een dunne huid waarbij wetenschappelijk onderzoek van voldoende kwaliteit ontbreekt.

Van Montfort stelt dat vette gazen de voorkeur hebben boven siliconen(schuim)verband. Dit baseert zij op een zelf geschreven ‘evidence based’ artikel Regionaal protocol voor wondbehandeling uit 2020 in H&W. In dit artikel wordt de behandeling van ulcera, brandwonden en schaafwonden beschreven (samen >75% van de 236 wonden). Of er tussen de overige wonden een scheur-of lapverwonding zit, wordt niet vermeld. Hiermee baseert van Montfort zich voor de behandeling van scheur- en lapverwondingen dus niet op evidence zoals zij beweert. Wij baseerden ons onder andere op de Richtlijn wondzorg (evidence based richtlijn voor de behandeling van wonden met een acute etiologie in de ketenzorg) uit 2013. Van Montfort stelt dat er nieuwe literatuur is die andere adviezen geeft dan deze richtlijn. De 'nieuwe’ bron waar van Montfort naar verwijst Verstandige keuzes bij een acute wond is geen richtlijn maar een document van twee pagina’s met 5 korte adviezen van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH). Dit document is onder andere gebaseerd op de Richtlijn wondzorg van de NVVH uit 2013. Ze spreken elkaar dus niet tegen maar haar ‘nieuwe’ literatuur is deels op de richtlijn gebaseerd.    

Met andere woorden de adviezen uit Richtlijn wondzorg van de NVVH en de 2 niet-onafhankelijke Delphi-onderzoeken (waarvan de adviezen grotendeels met de richtlijn overeen komen) blijven leidend voor de behandeling van scheur- en lapverwondingen. 

Bij de behandeling van deze wonden is het doel de epidermis huidflap, die is losgekomen van de dermis opnieuw te laten hechten. Hierbij is het minimaliseren van verplaatsing tussen flap en onderlaag essentieel. Na het terugplaatsen van de flap is het zaak verschuiven en 'oprollen' van de flap te voorkomen. De Richtlijn wondzorg van de NVVH geeft een voorkeur aan voor siliconenverband vanwege de ‘plakkracht’ waarmee verschuiving van de huidflap wordt voorkomen en dat het verband 7-10 dagen in situ kan blijven. De richtlijn geeft aan dat vette gazen worden afgeraden vanwege het risico op verschuiven en necrotiseren van de huidflap. Montfort spreekt daarnaast ook van “kostbare verbandmaterialen”. Bij dagelijks verwisselen van vette gazen wat gebruikelijk is bij vette gazen (10x10 is €1,03 per gaas) is  ongeveer vergelijkbaar in prijs als een siliconengaas (10x10 siliconenverband met overliggend absorberend schuim €11,64) dat na 7-10 dagen wordt verwijderd; Bij een ongecompliceerd beloop is de wond in deze termijn genezen. Hierbij worden de kosten voor de thuiszorg voor het dagelijks verwisselen van de vette gazen niet meegenomen, nog los van de huidige beschikbaarheidsproblemen bij de thuiszorg.

Just Eekhof

Niels Langhout

Reactie op artikel “Scheur- of lapverwonding bij dunne huid”, jan 2022 H&W,  Niels Langhout, Just Eekhof

Graag wil ik reageren op het artikel over scheur- en lapverwondingen bij een dunne huid. Wat mij verbaast is dat bij het verbinden van deze wonden het advies wordt gegeven om (dure) siliconen, hydrogel, schuimverbanden, hydrofibers of alginaten te gebruiken.

Hierbij wil ik de volgende kanttekeningen plaatsen.

In het artikel wordt gesteld dat er geen wetenschappelijke onderbouwing is voor de behandeling van scheur- of lapverwondingen. Vervolgens worden er toch drie bronnen gebruikt om de keuze voor het in het artikel genoemde verbandmateriaal te motiveren. Twee bronnnen (van LeBlanc) zijn, zoals in het artikel reeds wordt vermeld, niet onafhankelijk. De derde bron betreft de richtlijn wondzorg van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde  uit 2013. Hierin wordt weliswaar een advies voor de in het artikel genoemde wondbedekkers gegeven, maar tegelijkertijd wordt expliciet  vermeld “Er is geen wetenschappelijk bewijs van voldoende kwaliteit voor (het verbinden van) scheur- of lapwonden gevonden. Very low quality of evidence GRADE (Edwards 1998)” en “Er is onduidelijkheid over de effectiviteit van de wondmaterialen bij acute wonden”. Twee jaar later verscheen dan ook  de richtlijn  “Verstandige keuzes bij een acute wond” van de Federatie Medische Specialisten, 2015. Hierin staat “ Gebruik geen kostbare verbanden als gaas volstaat. Voor veel wonden, zoals postoperatieve-, scheur-, lap- of bijtwonden, is een niet klevend (vet- of paraffine-) gaasverband voldoende. Bij wondlekkage kan aanvullend absorberend verband worden gebruikt”. De effectiviteit van vetgaas bij wondbehandeling is vervolgens in een evidence based onderzoek bevestigd en gepubliceerd in het artikel “Een regionaal protocol voor wondbehandeling”, mei 2020, H&W, Monique van Montfort en Brigitte Burger.

In het kader van zinnige en zuinige zorg is het daarom jammer dat de auteurs, zonder onderbouwing en in strijd met meer recente onafhankelijke literatuur, kostbare verbandmaterialen adviseren waar paraffinegaas (4-6 lagen) volstaat.

Monique van Montfort

Huisarts, Heemskerk

Geachte redactie 

Met plezier lees ik dit artikel. Ook ik heb in het verleden net als vele collega´s soortgelijke wonden tevergeefs geprobeerd te hechten.  Opvallend genoeg lees ik in uw artikel dat het gebruik van steristrips wordt ontraden. 

Mijn ervaring leert juist dat het gebruik van steristrips een goede en snelle genezing van dit soort wonden laat zien. De truc hierin is wel om het uiteinde van de steristrip eerst met huidlijm te fixeren waarna je de steristrip over de wond sluit,  zodat de wondranden geapproximeerd worden. Nadat een steristrip op de gewenste positie,  zit fixeer ik ook  het andere uiteinde met huidlijm. Iedere steristrip breng ik op deze manier aan op de wond.

Zodoende hebben de wondranden zelf weinig spanning, en een goede  doorbloeding en blijven de aangebrachte steristrips goed op zijn plaatst voor de gewenste 10-14 dagen nadien. 

Noot voor redactie: ik heb hier ook paar mooie foto´s van die ik helaas niet kan uploaden bij deze reactie.

Met vriendelijke groet,

Naomi Beks, huisarts Rotterdam