Screening en behandeling met trommelvliesbuisjes van jonge kinderen met OME

Inleiding

Otitis Media met Effusie (OME), een van de meest voorkomende aandoeningen bij kinderen in de eerste vier levensjaren, gaat veelal gepaard met een matig gehoorverlies. De meest toegepaste behandeling voor OME is het plaatsen van trommelvliesbuisjes. In Nederland worden jaarlijk Zo'n 50.000 kinderen in de leeftijdscategorie van 0 tot 12 jaar met deze buisjes behandeld. OME wordt veelal opgespoord tijdens de gehoorscreening (Ewing/CAPAS) op het consultatiebureau op een leeftijd van 9 maanden. De meeste buisjes worden dan ook een half jaar na de Ewing/CAPAS-screening geplaatst. Hoewel bekend is dat door het inbrengen van trommelvliesbuisjes het gehoorverlies wordt hersteld, is nog niet duidelijk of het gehoorverlies dan wel het herstel daarvan ook doorwerkt op de taalontwikkeling en de kwaliteit van leven van een kind. In eerdere onderzoeken werden tegenstrijdige resultaten gevonden: in een deel van de onderzoeken werd een relatie tussen OME en de taalontwikkeling gevonden, in andere onderzoeken kon een dergelijke relatie niet worden aangetoond. Deze verschillende uitkomsten zijn gedeeltelijk te wijten aan methodologische tekortkomingen: in sommige gevallen werd geen aandacht besteed aan de ernst van de OME (duur, mate gehoorverlies, etc.), in andere werd een retrospectief design gebruikt of was het onderzoek beperkt tot specifieke groepen. Sinds 1983 werken de afdelingen KNO en Epidemiologie van het UMC St. Radboud samen om de epidemiologie van OME te bestuderen. Deze samenwerking heeft geresulteerd in twee eerdere onderzoeken, waarin respectievelijk het beloop van de aandoening en de lange termijn effecten zijn beschreven (het Katholieke Universiteit Nijmegen Oor Onderzoek bij Peuters – KNOOP). 18, 19 KNOOP-3 is een interventieonderzoek waarin behandeling met buisjes is vergeleken met een afwachtend beleid voor wat betreft het gehoor, de taalontwikkeling en de kwaliteit van leven van kinderen met persisterende OME die door middel van de gehoorscreening waren opgespoord op het consultatiebureau. Tevens werd een kosten-effectiviteitsanalyse uitgevoerd. In dit artikel geven wij een samenvatting van dit onderzoek.

Methoden

De onderzoekspopulatie werd geworven uit het geboortecohort van kinderen die waren geboren tussen 1 januari 1996 en 1 april 1997 in de regio van de zeven deelnemende kruisverenigingen (n=30.099). Deze kinderen werden op een leeftijd van 9 maanden opgeroepen voor de Ewing/CAPAS-screening op het consultatiebureau. Alle kinderen die tot drie keer toe onvoldoende scoorden (n=1081) werden in het kader van dit onderzoek en met toestemming van de regionale huisartsenverenigingen direct verwezen naar een van de dertien deelnemende KNO-klinieken. De KNO-arts keek vervolgens, met behulp van tympanometrie en otoscopie, of er inderdaad sprake was van bilaterale OME. Alleen de kinderen bij wie dit het geval was, werden verder gevolgd voor een periode van 4-6 maanden. De kinderen die ook tijdens deze periode bilaterale OME vertoonden, kwamen in aanmerking voor deelname aan het interventieonderzoek (n=386). Van de ouders van deze 386 kinderen gaven er 187 toestemming voor randomisatie: 94 kinderen kregen een afwachtend beleid en 93 kregen trommelvliesbuisjes ( figuur 1). De kinderen in de trial werden een jaar lang gevolgd: elke drie maanden werd nagegaan of er sprake was van OME, en na zes en na twaalf maanden werden ook het gehoor, de taalontwikkeling en de kwaliteit van leven gemeten.

Uitkomstmaten

De aan- of afwezigheid van OME tijdens het onderzoek werd bepaald met behulp van het MOMES-algoritme ( bijlage), waarbij tympanometrie het belangrijkste diagnosticum was. Alleen als het maken van een tympanogram niet lukte of als de uitslag onduidelijk was (bijvoorbeeld als gevolg van ottoroe), werd de uitslag van de otoscopie in het oordeel betrokken. Het gehoor van de kinderen werd gemeten met een voor dit onderzoek ontworpen draagbare audiometer. De Reynell-test werd gebruikt om het taalbegrip te meten en de Schlichting-test voor de taalproductie. De TAIQOL werd gebruikt om de kwaliteit van leven van de kinderen te bepalen. Ook andere factoren die mogelijk van invloed op de taalontwikkeling of de kwaliteit van leven zijn, werden gemeten, zoals het IQ van het kind (Bayleys Ontwikkelings Schalen), de ouder-kindinteractie (Erickson-schalen) en het opleidingsniveau van de moeder (vragenlijst). Alle tests, met uitzondering van de TAIQOL, zijn gevalideerd en worden veelvuldig gebruikt in wetenschappelijk onderzoek bij kinderen. Het onderzoek was zo opgezet dat een verschil van twee maanden in de taalontwikkeling tussen de kinderen met buisjes en de kinderen met een afwachtend beleid aangetoond zou kunnen worden. Bij de kosten-effectiviteitsanalyse werd niet alleen rekening gehouden met de kosten voor medische zorg, maar ook met niet-medische kosten als reiskosten, kosten van arbeidsverzuim en kosten voor een oppas. Om de kosten te berekenen werden volume-eenheden (bijvoorbeeld een huisartsbezoek of een antibioticumkuur) vermenigvuldigd met de kostprijs per volume-eenheid. De volumina werden tijdens het onderzoek gemeten met behulp van kostendagboekjes (één dagboekje per vier weken).

Analyses

Alle analyses zijn in eerste instantie uitgevoerd volgens het ‘intention to treat’-principe: de kinderen werden geanalyseerd als behorende tot de groep waarin ze bij randomisatie waren ingeloot. Het probleem daarbij is dat er in de groep met een afwachtend beleid kinderen waren die tijdens het onderzoek toch buisjes kregen, wat zou kunnen leiden tot een onderschatting van het effect. Daarom hebben we ook een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd, waarin deze kinderen buiten beschouwing werden gelaten dan wel werden ingedeeld in de buisjesgroep.

Resultaten

Gehoor

Na drie, zes, negen en twaalf maanden follow-up had respectievelijk 15, 29, 27 en 27 procent van de kinderen in de buisjesgroep weer bilaterale OME. In de controlegroep was dat respectievelijk 77, 66, 57 en 53 procent ( figuur 2).

Taalontwikkeling

Het taalbegrip verbeterde meer in de buisjesgroep (1,8 maanden; 95%-BI 1,0-2,6) dan in de controlegroep (0,8 maand; 95%-BI -0,1-1,6). Na correctie voor het opleidingsniveau van de moeder, het IQ van het kind en de taalscore op het moment van randomisatie lijken de kinderen in buisjesgroep echter 0,7 maand (95%-BI -0,3-1,7) meer vooruit te zijn gegaan dan de kinderen in de controlegroep (p=0,18).Wat betreft de taalproductie bleven beide groepen gedurende de gehele follow-up achter ten opzichte van de normscores. De toename in de taalproductie na twaalf maanden follow-up was respectievelijk 1,4 maand (95%-BI 0,2-2,5) en 1,9 maand (95%-BI 0,65-3,1) voor de buisjes- en de controlegroep. Na correctie voor het opleidingsniveau van de moeder, het IQ van het kind en de taalontwikkeling op het moment van randomisatie leken de kinderen in de controlegroep één maand meer vooruit te zijn gegaan dan de kinderen in de buisjesgroep (p=0,17).

Kwaliteit van leven

In figuur 3 zijn de verschilscores tussen het begin en het eind van de follow-up weergegeven voor de TAIQOL; een negatieve verschilscore betekent een afname van de klachten. De kwaliteit van leven verbeterde in zes domeinen, terwijl het aantal klachten juist toenam in de domeinen eetlust, angst en agressie. Met uitzondering van angst en motoriek, lieten de kinderen met buisjes een afname van de klachten dan wel een mindere toename zien dan de kinderen in de controlegroep. De verschillen zijn echter niet van het toeval te onderscheiden. Ook een MANOVA (test voor de verschilscores over alle domeinen gecombineerd) liet geen significant effect zien (p=0,22 en p=0,94 na respectievelijk zes en twaalf maanden follow-up).

Kosten-effectiviteit

De gemiddelde totale kosten bedroegen NLG 899,- per kind in de buisjesgroep en NLG 237,- per kind bij een afwachtend beleid. In de kosten-effectiviteitsanalyse werd alleen de OME-vrije periode meegenomen, omdat dit de enige effectmaat is waarvoor een duidelijk verschil tussen beide groepen was gevonden. Het verschil in effect tussen beide groepen was 4,5 maand; het verschil in kosten was NLG 662,-. Er moet dus NLG 662,- worden geïnvesteerd om 4,5 maand zonder effusie te winnen. Als de kostprijzen gevarieerd werden in een sensitiviteitsanalyse, was het bereik van het verschil in kosten NLG 634,- tot NLG 972,-.

Beschouwing

Ondanks de veelvuldig door ouders en artsen gerapporteerde verbetering in taal en gedrag van kinderen na het plaatsen van trommelvliesbuisjes, kon een dergelijk effect in dit onderzoek niet worden aangetoond. De eerste vraag die dan rijst, is of de onderzochte kinderen misschien een selecte groep vormden. Inderdaad is dit onderzoek beperkt tot een groep kinderen bij wie de OME is opgespoord door middel van gehoorscreening. Anderzijds bleek in een deelonderzoek naar de generaliseerbaarheid dat binnen deze categorie geen selectie heeft plaatsgevonden. De resultaten van dit onderzoek kunnen derhalve gegeneraliseerd worden naar alle kinderen met persisterende bilaterale OME die door middel van screening worden opgespoord op het consultatiebureau. Generalisering naar andere groepen, zoals oudere kinderen of kinderen met veel klachten, is op grond van dit onderzoek echter niet mogelijk.

Een tweede mogelijkheid is dat de groepen verschillen voor wat betreft andere behandelingen in het kader van OME of daarmee samenhangende aandoeningen, zoals acute otitiden en bovenste-luchtweginfecties. Het aantal kinderen met een adenotomie bleek gelijk verdeeld over beide groepen. Het antibioticagebruik tijdens de follow-up was echter drie keer zo groot in de buisjesgroep. Ook het aantal extra bezoeken aan de huisarts en/of KNO-arts was groter in de buisjesgroep. Dit verschil kan verklaard worden door een toename van het aantal acute otitiden bij deze kinderen. Anderzijds bleven alle kinderen in de trial gedurende de gehele follow-up achter ten opzichte van de normscores voor taalproductie. Het verschil was statistisch niet significant maar duidt wellicht toch op een nadelig effect van langdurige OME.

Ondanks de randomisatie werd bij het begin van de follow-up voor alle effectmaten een verschil tussen beide groepen gevonden. Dit is waarschijnlijk te verklaren door het feit dat de ouders van negentien kinderen zich na het bekend worden van de uitslag van de randomisatie alsnog terugtrokken: vijftien hadden een behandeling met buisjes ‘geloot’, en vier een afwachtend beleid. Deze kinderen zijn niet meegenomen in de analyses. Audiometrische gegevens van deze kinderen lieten zien dat de vier kinderen die een afwachtend beleid hadden geloot, slechtere gehoordrempels hadden dan de andere kinderen in deze groep. In de statistische analyses is voor deze baseline-verschillen gecorrigeerd door het gehoor-, taal-, en kwaliteit-van-leven-niveau bij het begin van de follow-up als co-variabele op te nemen in de statistische modellen. Tien kinderen die een afwachtend beleid hadden geloot, werden tijdens de follow-up alsnog behandeld met trommelvliesbuisjes. Elf andere kinderen (drie uit de buisjesgroep en acht uit de controlegroep) vielen uit gedurende de follow-up. Als deze kinderen verschilden van de andere kinderen, hadden ‘intention-to-treat’-analyses kunnen leiden tot een onderschatting van het effect van de buisjes. Een sensitiviteitsanalyse liet echter zien dat de eerdere conclusies niet afhankelijk zijn van deze kinderen.

Er zijn enige aanwijzingen dat kinderen met een groter gehoorverlies of kinderen met persisterende klachten van de bovenste luchtwegen wél baat zouden kunnen hebben van een behandeling met trommelvliesbuisjes. De power van ons onderzoek was echter te laag om subgroepen te kunnen traceren. Totdat we meer weten over mogelijke subgroepen, lijkt een gedegen audiometrisch onderzoek noodzakelijk – met name voor de kinderen met klachten – alvorens te beoordelen of met ingrijpen gewacht kan worden of niet.

Op basis van onze resultaten lijkt voorlopig het volgende beleid gerechtvaardigd:

• Stoppen met het actief opsporen van conductieve gehoorverliezen op de leeftijd van 9 maanden.
• Een afwachtend beleid voor jonge kinderen met ongecompliceerde OME.
• Bij kinderen met klachten kan de (huis)arts besluiten tot verwijzen en eventuele behandeling.

Auteurs

Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

• Afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde: dr. M.M. Rovers, epidemioloog (tevens afdeling Epidemiologie en Biostatistiek) en dr. K. Ingels, KNO-arts.
• Afdeling Huisartsgeneeskunde: dr. E.H. van de Lisdonk, huisarts.
• Afdeling Medical Technology Assessment: drs. M. Hartman en dr. G.J. van der Wilt.
• Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek: prof.dr. G.A. Zielhuis, epidemioloog.

Dankbetuiging

Onze dank gaat uit naar allen die aan dit onderzoek hebben meegewerkt. Het onderzoek is gefinancierd door het (voormalige) Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad.