Achtergrond Een van de strategieën om de kwaliteit van zorg voor depressieve patiënten te verbeteren, is om spreekuurbezoekers te screenen en de uitkomst daarvan aan de behandelend arts terug te koppelen. Het gebruik van screeningsvragenlijsten wordt met name in de Verenigde Staten sterk ondersteund vanuit de richtlijnen voor depressie. Het is onduidelijk hoe effectief screening plus terugkoppeling is. Doel Vaststellen van de klinische en economische effectiviteit van screening op depressie met vragenlijsten in combinatie met feedback bij patiënten in huisartsenpraktijken en algemene ziekenhuizen. Zoekstrategie Men zocht naar alle RCT’s waarin de interventie screening plus terugkoppeling aan de behandelend arts werd vergeleken met gewone zorg. Het ging ofwel om vragenlijsten die de patiënt zelf invulde ofwel om vragenlijsten die de patiënt samen met een interviewer invulde. Onderzoek waarbij behalve screening en terugkoppeling ook nog andere maatregelen werden genomen ter verbetering van de zorg, werden uitgesloten van deze review. Men zocht naar artikelen in MEDLINE, PsychLIT, EMBASE, BNI/RCN, CDSR en het trialregister van de Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group. Daarnaast vroeg men aan eerste auteurs van alle ingesloten onderzoeken en aan experts naar nog ontbrekende of niet-gepubliceerde trials. Uitkomstmaten Op artsniveau: het verbeteren van de herkenning van depressie en het verbeteren van het handelen bij depressie. Op patiëntniveau: het verbeteren van de uitkomst van depressie. Resultaten Van de twaalf ingesloten trials kwamen er negen uit de eerste lijn, twee uit poliklinieken van algemene ziekenhuizen en één uit een klinische setting met ouderen. De interventiegroepen in die trials kwamen tot stand door randomisatie. Dat kon op twee manieren. In het eerste geval werden alle patiënten gerandomiseerd, onafhankelijk van de score op de vragenlijst en daarmee onafhankelijk van de ernst (ongeselecteerd). In het tweede geval werden alleen patiënten met een hoge score gerandomiseerd. In dit geval kwamen vooral patiënten met een hoog risico op pathologie in de interventiegroep terecht. Het ging meestal om spreekuurbezoekers die in de wachtkamer zelf de vragenlijsten invulden. De meeste trials gebruikten uitkomsten op artsniveau: opsporen van depressie en initiëren van een behandeling. Het effect op herkenning van depressie. Screening plus terugkoppeling had nauwelijks effect op het herkennen van depressie (RR 1,38; 95%-BI 1,04-1,83). Uitsplitsing van dit overall resultaat naar de subgroepen hoogrisicopopulatie en ongeselecteerde populatie liet zien dat screening plus terugkoppeling bij de hoogrisicopatiënten een duidelijk effect (RR 2,66) had in tegenstelling tot de ongeselecteerde populatie (RR 1,00). Het effect op het handelen bij depressie. Screening plus feedback ging gepaard met een iets hogere interventiekans (RR 1,35; 95%-BI 0,98-1,85). Onder interventies verstond men onder meer het voorschrijven van medicatie, verwijzen voor psychotherapie of counseling en stoppen van depressogene medicatie. De interventie ‘voorschrijven van antidepressiva’ kwam iets vaker voor (RR 1,15; 95%-BI 1,01-1,32) na screening plus feedback. Deze effecten op het handelen bij depressie waren echter niet consistent omdat ze sterk leunden op 2 van de 9 onderzoeken. Het effect op de uitkomst bij patiënten. De gegevens konden niet statistisch gepooled worden omdat slechts vier onderzoeken deze uitkomst rapporteerden. Drie van de vier onderzoeken rapporteerden echter geen effect van screening plus feedback op patiëntgebonden uitkomsten. Geen enkel onderzoek presenteerde resultaten over de kosten en baten. Conclusies De auteurs stellen dat routinematig toepassen van screeningsvragenlijsten gevolgd door terugkoppeling slechts een minimaal effect heeft op opsporing, management en uitkomsten van depressie. Richtlijnen waarin deze strategie wordt aanbevolen moeten herzien worden omdat er geen bewijs is voor de effectiviteit ervan. Een strategie waarbij men alleen feedback geeft over hoogrisicopatiënten is mogelijk wel effectief, maar dient verder te worden onderzocht in een grootschalige trial waarbij uitkomsten op patiëntniveau en kosteneffectiviteit zeker meegenomen moeten worden.
Commentaar
De conclusie van deze Cochrane-review voor de dagelijkse praktijk – screening plus feedback helpt niet en moet dus niet toegepast worden – kan ik van harte ondersteunen. Met de tweede conclusie over de noodzaak van nader onderzoek bij hoogrisicopatiënten heb ik meer moeite omdat ik twijfels heb over de mogelijkheid dat dergelijk onderzoek überhaupt tot positieve (‘het werkt’) resultaten kan leiden. Stel dat we een hoogrisicogroep onderzoeken en dat de kans op depressie 15% is. Met de meeste beschikbare vragenlijsten zal de positief voorspellende waarde rond de 50% liggen. Dat betekent dat de helft van de patiënten die mogelijk depressief is, uiteindelijk geen depressie heeft, maar de screening wel heeft gezorgd voor meer werk voor de dokter. Het lijkt mij niet waarschijnlijk dat veel dokters, met al drukbezette spreekuren, dit nutteloze extra werk gaan doen. Daar komt bij dat de huidige medische behandelingen van depressie weinig effectief zijn en een belangrijk deel van de patiënten niet bereid is om psychische problemen met de huisarts te bespreken. Nader onderzoek bij hoogrisicopatiënten lijkt mij dus niet zo’n goed idee. Peter Lucassen
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
