Casus mevrouw Kromhout
U gaat op visite bij mevrouw Kromhout, een 83-jarige weduwe. Zij is slecht mobiel door gonartrose waarvoor zij behandeling weigert. Zij vraagt u plastabletten voor haar enkels die geleidelijk dikker zijn geworden, waardoor zij nu geen schoenen meer aankan. Bij onderzoek vindt u fors pitting oedeem zonder aanwijzingen voor hartfalen of interne aandoeningen. De huid is intact met een normale kleur. Uw diagnose is oedeem door chronisch veneuze insufficiëntie en immobiliteit. Welke behandeling is zinvol?
Voordat u oedeem symptomatisch aanpakt moeten behandelbare oorzaken worden uitgesloten, zoals hartfalen, nier- of leveraandoeningen, eiwittekort, medicamenten die vochtretentie veroorzaken, paradoxaal oedeem bij chronisch diureticagebruik of lokale veneuze obstructie. 3 Nader onderzoek is in ieder geval nodig bij non-pitting oedeem, oedeem ook elders dan aan de benen en eenzijdig oedeem door bijvoorbeeld een trombosebeen. 2
Therapeutische mogelijkheden bij oedeem door CVI
Zoutinname
Vermindering van de NaCl-inname bij enkeloedeem lijkt logisch, maar er is geen goed onderzoek waaruit blijkt dat dit leidt tot vermindering van oedeem door CVI. Het is wel effectief bij oedeem door hartfalen, nier- en leverziekten. 4
Houding en beweging
Het enkele malen per dag gedurende dertig minuten hooghouden van de voeten tot harthoogte bevordert de microcirculatie en vermindert oedeem. Lager dan harthoogte hooghouden heeft geen effect. 5 Lichamelijke activiteit bevordert ook de microcirculatie maar een effect op oedeem is niet bewezen. 5
Watertherapie
Wisselbaden kunnen leiden tot vermindering van de hoeveelheid oedeem, het onderliggend mechanisme is niet duidelijk.
Compressietherapie
Continue compressietherapie door kousen of compressieverbanden is de meest geaccepteerde behandeling bij oedeem. Een hoge druk (30-40 mmHg aan de enkel) is noodzakelijk. Contra-indicaties zijn hartfalen en perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Er is bewijs voor de werkzaamheid bij oedeem en het voorkómen van varicosis en ulcera bij CVI. 6 , 7 , 8 , 9 Als compressietherapie wordt toegepast, lijken oefeningen voor de kuitspieren aanvullende verbetering te geven. 5 , 10
Intermitterende pneumatische compressie (IPC)
Mogelijk verbetert IPC de genezing van veneuze ulcera al dan niet samen met compressiebandages. 9 , 11 Effect op oedeem is niet onderzocht. Contra-indicaties zijn hartfalen, acute cellulitis en PAV. 8
Medicamenteuze therapie
Diuretica
Diuretica hebben bij oedeem door chronisch veneuze insufficiëntie geen therapeutisch effect en hebben wel mogelijke bijwerkingen. Zij worden afgeraden bij deze indicatie. 5 , 12 , 13 , 14 Wel worden zij geadviseerd bij oedeem bij andere oorzaken, zoals hartfalen.
Flavonoïden
Flavonoïden zoals hydroxyethylrutosiden (Venoruton®) verminderen de capillaire filtratiesnelheid van vocht, dit resulteert in vermindering van oedeem met weinig bijwerkingen. 15 Na twee maanden kan het resultaat worden beoordeeld. 12 Andere flavonoïden zijn in Nederland niet te verkrijgen, mogelijk wel via internet. Positieve effecten op oedeem en de klachten ervan worden gemeld voor: Daflon (een mengsel van flavonoïden), Escin (horse chesnut seed extract, HCE) en Cyclofort 3 (ruscus aculeatus, hesperinne en vitamine C). 16 , 17 , 18 , 19 , 20
Andere therapieën
Oedeemtherapie
Oedeemtherapie omvat verschillende behandelingen waaronder manuele en compressietechnieken. Dit wordt vooral gebruikt bij lymfoedeem. Over de werkzaamheid ervan bij oedeem door CVI zijn geen betrouwbare gegevens.
| Interventie | Opmerkingen | Winst | Bewijs |
|---|---|---|---|
| Sterke aanbeveling | |||
| Compressietherapie | Continu compressieverband of hoge drukkousen, eventueel met oefentherapie gecombineerd | Substantieel | Matig, expertpanel |
| Voeten hooghouden | Op harthoogte, 3-4 keer per dag | Substantieel | Matig |
| Matige/zwakke aanbeveling | |||
| Vermindering zoutinname | Effect niet bewezen, maar altijd zinvolle maatregel | Gemiddeld | Expertpanel |
| Wisselbaden | Of onderdompeling | Gemiddeld | Matig |
| Hydroxyethylrutosiden | Venoruton® | Gemiddeld | Matig |
| Negatieve aanbeveling | |||
| Diuretica | Wel zinvol bij andere oedeemoorzaken | Negatief | Expertpanel |
| Geen aanbeveling mogelijk | |||
| Lichamelijke activiteit | Zinvol met compressietherapie | Onduidelijk | Expertpanel |
| Intermitterende pneumatische compressie | Alleen effect op ulcera aangetoond | Onduidelijk | Matig |
| Oedeemtherapie | Omvat meerdere behandelmethoden | Onduidelijk | Expertpanel |
Vervolg casus mevrouw Kromhout
U legt mevrouw Kromhout uit dat haar dikke voeten veroorzaakt worden door verminderde afvoer van vocht in de benen en dat dit onder meer komt door gebrek aan beweging. U legt uit dat plaspillen zinloos zijn. U adviseert beperking van de zoutinname, zoveel mogelijk te lopen en de benen tot harthoogte omhoog te houden bij het zitten. De wijkverpleging zal compressietherapie met haar starten door te zwachtelen, gevolgd door elastische kousen. U adviseert de informatie te lezen op Thuisarts.nl.
Literatuur
- 1.↲De Jongh TOH, Hobma SO. Dikke enkels. In: De Jongh TOH, De Vries H. Therapie van alledaagse klachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2017
- 2.↲Hobma SO, Bessems PJMJ, Lamfers EJP, Schuurmans MMJ. Oedeem, voeten. In: De Jongh TOH, De Vries H, Grundmeijer HGLM, Knottnerus BJ (red.). Diagnostiek van alledaagse klachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2016.
- 3.↲Waagmeester S. Dikke enkels/idiopatisch oedeem. In: Eekhof J, Knuistingh Neven A, Opstelten W (red.). Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Amsterdam: Reed Business Education, 2013.
- 4.↲Sterns RH. Idiopathic oedema. [internet] . Geraadpleegd oktober 2016. www.uptodate.com
- 5.↲↲↲↲Alguire PC, Mathes BM. Medical management of lower extremety chronic venous disease. [internet] . Geraadpleegd juni 2017. www.uptodate.com
- 6.↲Partsch H, Flour M. Smith PC; International Compression Club. Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease consensus based on experimental data and scientific evidence. Under the auspices of the IUP. Int Angiol 2008;27(3):193–219
- 7.↲Shingler S, Robertson L, Boghossian S, Stewart M. Compression stockings for the initial treatment of varicose veins in patients without venous ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2013;(3):CD008819.
- 8.↲↲Armstrong DG, Meyr AJ. Compression therapy for the treatment of chronic venous insufficiency. [internet] . Geraadpleegd juni 2017. www.uptodate.com
- 9.↲↲Ratliff CR, Yates S, McNichol L, Gray M. Compression for primary prevention, treatment and prevention of recurrence of venous leg ulcers: an evidence- and consensus-based algorithm. Wound Ostomy Continence Nurs 2016;43(4):347–64.
- 10.↲Padberg FT jr, Johnston MV, Sisto SA. Structured exercise improves muscle pump function in chronic venous insuffiency: a randomized trial. J Vasc Surg 2004;39(1):79–87.
- 11.↲Nelson EA, Hilman A, Thomas K. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014;(4):CD001899.
- 12.↲↲Farmacotherapeutisch kompas. [internet] . Geraadpleegd juni 2017. www.Farmacotherapeutischkompas.nl
- 13.↲Walma EP, Eekhof JAH, Nikkels J, et al. NHG-Standaard Varices. [internet] . www.nhg.org
- 14.↲De Jonge JW, Van Zutphen WM, De Bruyne GA, et al. De behandeling van enkeloedeem bij ouderen in de huisartspraktijk; wanneer en hoe vaak worden diuretica gebruikt? Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1702–5.
- 15.↲Martinez-Zapata MJ, Vernooij RW, Uriona Tuma SM, et al. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev 2016;(3):CD003229.
- 16.↲Allaert FA. Meta-analysis of the impact of the major venoactive drugs agents on malleolar venous edema. Int Angiol 2012;31:310.
- 17.↲Ramelet AA. Daflon 500 mg: symptoms and edema clinical update. Angiology 2005;56 Suppl 1:S25–32.
- 18.↲Poyard T, Valerio C. Meta-analysis of hydroxyethyrutosides in treatment of chronic venous insuffiency. VASA 1994;23:244.
- 19.↲Pittler MH, Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev 2012;(4):CD003230.
- 20.↲Boyle P, Diehm C, Robertson C. Meta-analysis of clinical trials of Cyclo 3 Fort in the treatment of chronic venous insufficiency. Int Angiol. 2003:22(3):250–62.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
