Signalering van lichamelijke mishandeling

Inleiding

Lichamelijke mishandeling is een veelvoorkomende vorm van huiselijk geweld en vormt een groot maatschappelijk probleem in Nederland. Onderzoek heeft aangetoond dat ongeveer 27% van de Nederlandse bevolking dagelijks tot wekelijks wordt blootgesteld aan huiselijk geweld.1 In totaal loopt een op de vijf slachtoffers van huiselijk geweld lichamelijk letsel op tijdens het voorval. De consequenties van huiselijke geweldpleging voor de gezondheid en het welzijn van slachtoffers op korte en langere termijn zijn vaak ernstig. Jaarlijks overlijden zo’n veertig tot vijftig kinderen en zestig tot tachtig vrouwen aan de gevolgen van huiselijk geweld.23 Veel slachtoffers van huiselijk geweld laten hun letsel behandelen bij de huisarts of spoedeisende hulp, bezoeken de huisarts geregeld met allerlei lichamelijk onverklaarbare klachten en gebruiken veelvuldig pijnstillers. Desondanks herkennen huisartsen het onderliggende geweldsprobleem vaak niet en maken ze dit niet bespreekbaar.4567 Bovendien blijkt uit onderzoek dat veel mishandelde vrouwen de arts niet uit eigen beweging inlichten over de mishandeling.8 Veel slachtoffers ervaren door schaamte en/of angst een drempel en brengen de mishandeling daarom niet ter sprake. Zij blijken wel bereid erover te spreken als de arts dit onderwerp zou aansnijden.9 Het is dus essentieel dat medici zeer alert zijn op tekenen die verband kunnen houden met huiselijk geweld, om vervolgens het gesprek met de patiënt aan te gaan. In Nederland dragen artsen in toenemende mate de verantwoordelijkheid voor de signalering, diagnostiek en aanpak van mishandeling, mede door de ontwikkeling van diverse meldcodes.1011 Gezien hun positie ten opzichte van de patiënt en het gezin zouden in het bijzonder huisartsen door vroegtijdige signalering een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de strijd tegen huiselijk geweld. Dankzij de begeleiding van de patiënt of verwijzing naar vervolghulp kunnen huisartsen hierbij een essentiële rol spelen. Uit onderzoek blijkt dat het geweld in ongeveer 50% van de gevallen stopt als het slachtoffer zich ertegen verzet.1 Letsels vormen een belangrijke aanwijzing voor mishandeling. Huisartsen hebben echter moeite om verwondingen te herkennen die door geweld zijn veroorzaakt.12 Recent dossieronderzoek toonde aan dat men kindermishandeling op de huisartsenpost vaak niet opmerkt.13 Ook het feit dat het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling en het Advies- en Steunpunt Huiselijk Geweld relatief weinig meldingen ontvangen van huisartsen, doet vermoeden dat zij belemmeringen ervaren bij de signalering en/of aanpak van huiselijk geweld.1415 Huisartsen zijn zelf van mening dat er tijdens hun opleiding weinig aandacht was voor het herkennen van lichamelijke mishandeling en dat zij op dit punt praktijkervaring missen.16 Ons onderzoek heeft als doel zicht te krijgen op de signalering door huisartsen van lichamelijke letsels die zijn veroorzaakt door huiselijk geweld, de knelpunten die zij hierbij ervaren en op welke wijze deze signalering verbeterd dan wel ondersteund kan worden.

Methode

In juni 2008 schreven we 412 zelfstandig gevestigde Amsterdamse huisartsen aan met het verzoek een vragenlijst over de signalering van lichamelijk geweld in te vullen. Half juli en begin september van datzelfde jaar stuurden we een herinneringsbrief, inclusief een vragenlijst naar de huisartsen. De vragenlijst bevatte vragen over de volgende onderwerpen: scholing op het gebied van signalering van lichamelijke mishandeling, aantal vermoedens van lichamelijk geweld en handelen van de huisarts, knelpunten bij de signalering van lichamelijke mishandeling, forensische consultatie en informatieoverdracht. Bij de ontwikkeling van de huidige vragenlijst maakten we onder andere gebruik van de KNMG-vragenlijst voor onderzoek naar de knelpunten bij de signalering van kindermishandeling.17 De Amsterdamse huisartsenkring, de belangenvereniging voor Amsterdamse huisartsen, steunde het huidige vragenlijstonderzoek door een aankondiging van het onderzoek op hun website te plaatsen. We analyseerden de gegevens met behulp van SPSS (versie 17). We voerden een multivariate logistische regressieanalyse uit om na te gaan welke factoren invloed uitoefenen op het volgen van na- en/of bijscholing op het gebied van signalering van lichamelijke mishandeling. De invloed van factoren op het aantal vermoedens van lichamelijke mishandeling onderzochten we met behulp van multivariate poissonregressie.

Resultaten

De respons

In totaal kregen we 251 bruikbare vragenlijsten terug (respons 61%). De achtergrondkenmerken van de deelnemende huisartsen staan in tabel 1.

Scholing op het gebied van de signalering van lichamelijke mishandeling

Ongeveer 56% (n = 137) van de huisartsen gaf aan dat er gedurende de huisartsenopleiding aandacht was voor de signalering van lichamelijke mishandeling. Ruim 22% van de huisartsen (n = 27) beoordeelde de aandacht voor dit onderwerp gedurende hun opleiding als ‘onvoldoende’; 37% (n = 45) en 40% (n = 49) van de huisartsen vond de aandacht respectievelijk ‘matig’ en ‘voldoende’. Geen van de respondenten beoordeelde de aandacht als ‘goed’. Vierenzestig procent van de huisartsen heeft na- en/of bijscholing gevolgd op het gebied van de signalering van lichamelijke geweldpleging (n = 159). De mate waarin deze scholing volgens de artsen heeft geleid tot een verbeterd vermogen om lichamelijke mishandeling te signaleren varieerde van ‘onvoldoende’ (2%; n = 3), ‘matig’ (42%; n = 63), ‘voldoende’ (47%; n = 71) tot ‘goed’ (9%; n = 13). Veertien procent van de huisartsen gaf aan noch scholing tijdens de huisartsenopleiding, noch na- of bijscholing gevolgd te hebben. Het volgen van na- en/of bijscholing bleek afhankelijk van geslacht en het aantal jaren werkervaring (tabel 2). Mannelijke huisartsen en huisartsen met relatief weinig werkervaring hebben significant minder vaak na- en/of bijscholing gevolgd. Huisartsen die aangaven tijdens hun opleiding geen onderwijs in signalering te hebben gekregen, bleken niet significant vaker na- en/of bijscholing te hebben gevolgd.

Vermoedens en handelen van de huisarts

Het merendeel van de huisartsen heeft in de voorafgaande 12 maanden het vermoeden gehad dat er binnen hun eigen patiëntenpopulatie gevallen van lichamelijke mishandeling waren (76%; n = 191). Ongeveer de helft van de huisartsen heeft dit gedurende deze periode 1 tot 2 keer meegemaakt, 35% van de huisartsen vermoedde dit 3 tot 5 keer en 11% meer dan 5 keer. Huisartsen die bij- en/of nascholing gevolgd hadden rapporteerden significant meer vermoedens van lichamelijke mishandeling, dan huisartsen die geen nascholing hadden gevolgd (tabel 3). Ook bleken huisartsen met relatief veel werkervaring, huisartsen die &lt 32 uur per week werkten en vrouwelijke huisartsen significant vaker vermoedens te hebben. Zo’n 55% van de huisartsen gaf aan vermoedens altijd uit te spreken richting de patiënt, 35% van de huisartsen deed dit soms en 10% van de huisartsen deed dit nooit. In de gevallen dat de huisarts een vermoeden uitsprak, bevestigde de patiënt dit altijd (37%), soms (29%) of nooit (35%).

Knelpunten

Bijna driekwart van de huisartsen bleek in de praktijk belemmeringen en/of beperkingen te ervaren bij het signaleren van lichamelijke mishandeling (n = 182). De belangrijkste knelpunten waren ‘onduidelijke signalen’, ‘tekort aan kennis en vaardigheden’ en ‘tekort aan ervaring’ (tabel 4). De overige aspecten, waaronder ‘vertrouwensrelatie jegens gezinsleden’, ‘te weinig tijd’, ‘persoonlijke betrokkenheid’ en ‘organisatorische belemmeringen’ werkten in lichtere mate beperkend. Daarnaast noemden diverse huisartsen factoren als ‘onvoldoende gesprekstechnieken’, ‘ontkenning van de patiënt’, ‘culturele en/of taalbarrière’, ‘angst om het mis te hebben’ en de ‘aanwezigheid van de (vermoedelijke) dader, die het onderzoek/gesprek belemmerde’. Enkele huisartsen dachten dat huisartsen gevallen van mishandeling soms niet opmerken doordat ze de signalen waarschijnlijk niet voldoende (h)erkennen en/of niet stilstaan bij de mogelijkheid van mishandeling. Huisartsen die aangaven knelpunten te ervaren maakten gemiddeld langere werkweken dan huisartsen die zich niet belemmerd voelden (respectievelijk 36,7 ± 9,9 uur per week versus 33,4 ± 8,9 uur; p = 0,013). Wat betreft scholing, het aantal jaar werkervaring, leeftijd en geslacht waren er geen verschillen tussen deze twee groepen.

Forensische consultatie en informatieoverdracht

We inventariseerden wat Amsterdamse huisartsen vinden van de mogelijkheid om hun vermoedens over lichamelijke mishandeling direct met een forensisch arts te bespreken. Zeventig procent van de huisartsen (n = 170) beoordeelde deze mogelijkheid als nuttig, van wie 41% redelijk nuttig en 29% zeer nuttig. Tweeëntwintig procent koos de antwoordoptie ‘neutraal’, 6% de antwoordoptie ‘redelijk onnuttig’ en 3% de antwoordoptie ‘erg onnuttig’. Deze beoordeling hing niet samen met het ervaren van knelpunten bij de signalering van lichamelijke mishandeling of andere kenmerken van de huisarts. Vrijwel alle huisartsen verwachtten gebruik te zullen maken van de mogelijkheid om vermoedens van lichamelijke mishandeling telefonisch te bespreken met een forensisch arts (94%; tabel 5). Minder huisartsen verwachtten dat zij fotografisch beeldmateriaal van verdacht lichamelijk letsel ter beoordeling aan de forensisch arts zouden sturen (62%). Ongeveer 79% van de huisartsen dacht dat zij patiënten met lichamelijk verdacht letsel zouden laten onderzoeken door een forensisch arts. Tot slot wilden de meeste huisartsen graag informatie over het bezoek van hun eigen patiënten aan het letselspreekuur van de GGD (88%). Ongeveer 45% van de huisartsen gaf aan een kopie van de letselverklaring van de forensisch arts te willen ontvangen.

Beschouwing

Ons onderzoek beschrijft de ervaringen van huisartsen op het gebied van de signalering van lichamelijke mishandeling. Slechts een krappe meerderheid van de huisartsen gaf aan scholing te hebben ontvangen op het gebied van de signalering van lichamelijke mishandeling tijdens de huisartsenopleiding. Daarnaast was een aanzienlijk deel van de huisartsen niet tevreden over de beperkte aandacht voor dit onderwerp tijdens deze opleiding. Ruim de helft van de huisartsen bleek na- en/of bijscholing te hebben gevolgd over het signaleren van lichamelijke geweldpleging. Vrouwelijke huisartsen gaven significant vaker aan na- en/of bijscholing op dit gebied te hebben gevolgd dan mannelijke huisartsen. Op basis van ons onderzoek zijn deze verschillen niet te verklaren. In de literatuur suggereert men echter dat de sekse van de huisarts van invloed is op de houding en het handelen ten aanzien van slachtoffers van huiselijk geweld.1819 Ongeveer de helft van de huisartsen voelde zich na het volgen van bij- en/of nascholing beter in staat lichamelijke mishandeling te signaleren. Onlangs werd forse kritiek geuit op de huidige curriculumsamenstelling van zowel de basisopleiding als de huisartsenopleiding.20 Het onderwijs over huiselijk geweld is facultatief, met als gevolg dat de kennis over kindermishandeling en geweld binnen het gezin bij artsen in het algemeen grote lacunes vertoont. Een groot deel van de huisartsen in ons onderzoek gaf aan knelpunten te ervaren bij de signalering van lichamelijk geweld, in het bijzonder een gebrek aan kennis, vaardigheden en ervaring, en onduidelijke signalen van de patiënt. Het feit dat een groot deel van de huisartsen worstelt met verschillende aspecten die tijdige signalering kunnen belemmeren, pleit voor een aanpak ter verbetering. Scholing zou hierbij een belangrijke rol kunnen spelen. Huisartsen die bij- en/of nascholing op dit gebied volgden, rapporteerden significant meer vermoedens van lichamelijk mishandeling en spraken dit vermoeden vaker uit richting de patiënt, dan huisartsen zonder deze vorm van scholing. Eerder onderzoek naar het effect van scholing toonde een verbeterd bewustzijn van huisartsen aan ten aanzien van partnergeweld en liet ook zien dat ze actiever doorvroegen bij vrouwelijke patiënten met onduidelijke signalen die niet direct wijzen op mishandeling.21 Huisartsen die een anderhalve dag durende training volgden rapporteerden 4,5 keer meer gevallen van partnergeweld in vergelijking met de controlegroep. Nascholing lijkt dus een geschikte methode om het bewustzijn, de signalering en de aanpak van geweld in de huiselijke sfeer te bevorderen. Consultatie van een forensisch arts door huisartsen bij verdacht lichamelijk letsel kan misschien leiden tot een verbeterde opsporing van stelselmatige lichamelijke mishandeling. Forensisch artsen hebben expertise op het gebied van letselbeoordeling, inclusief de ontstaansmechanismen. Bij de GGD Amsterdam maken forensisch artsen in opdracht van politie en justitie jaarlijks ongeveer 1500 letselverklaringen op.22 Reijnders et al. toonden aan dat forensisch geneeskundigen beter in staat zijn geweldgerelateerde letsels te beoordelen, dan artsen en verpleegkundigen die werkzaam zijn op de spoedeisende hulp.23 Het merendeel van de huisartsen staat positief tegenover de mogelijkheid tot forensische consultatie om de signalering en kennis op dit gebied binnen hun beroepsgroep te verbeteren. Men verwacht dat forensische consultatie vooral meerwaarde heeft op het moment dat de huisarts lichamelijk letsel signaleert, maar niet goed kan achterhalen of er werkelijk sprake is lichamelijke mishandeling. Hoewel er op het gebied van intercollegiale consultatie binnen de huisartsgeneeskunde al enige ervaring is,2425 is de consultatie van een forensisch arts door huisartsen nog relatief nieuw en onbekend. Een goede samenwerking met en bereikbaarheid van de forensisch arts zijn belangrijke vereisten om de huisartsen op deze wijze een werkbare aanvulling te kunnen bieden. Per heden is het mogelijk voor artsen, al dan niet huisartsen, om 24 uur per dag en 7 dagen per week te overleggen met een forensisch arts die verbonden is aan het Forensisch Medisch Expertisecentrum (www.formedex.nl). Telefonische consultatie van een forensisch arts is hierdoor praktisch gezien gemakkelijk uitvoerbaar en vrijwel de helft van de huisartsen (43%) gaf aan deze mogelijkheid vaak tot altijd te zullen benutten. De overige genoemde forensische consultatiemogelijkheden zullen eerst een praktische uitwerking moeten krijgen. Zo is het ontbreken van een digitale camera in de huisartsenpraktijk een veelgenoemde reden om fotografisch beeldmateriaal niet te laten beoordelen. Bij het signaleren en aanpakken van huiselijk geweld kan het ook nuttig zijn als de forensisch arts zijn letselverklaringen aan de huisarts overdraagt. De respons op ons vragenlijstonderzoek is met 61% alleszins redelijk te noemen. We konden geen non-responsanalyse uitvoeren omdat we niet beschikten over achtergrondgegevens van de niet-responderende huisartsen. Hierdoor konden we niet nagaan in hoeverre de achtergrondkenmerken van respondenten en niet-respondenten verschilden. Het is niet uit te sluiten dat er selectiebias is opgetreden. Daarnaast is recall bias een veelvoorkomende beperking van retrospectief onderzoek.26 Onder recall bias verstaat men de vertekening van de onderzoeksresultaten doordat de relevante gebeurtenis lang geleden heeft plaatsgevonden. In het huidige onderzoek kunnen verschillende aspecten onderhevig geweest zijn aan deze vorm van bias. Zo vroegen we artsen in hoeverre er tijdens hun opleiding aandacht was voor de signalering van lichamelijk geweld. Voor sommigen is het inmiddels tientallen jaren geleden dat zij hun opleiding volgden. Enkele huisartsen hebben de opleiding in het geheel niet gevolgd omdat die pas in de jaren zeventig is gestart. Ook vroegen we huisartsen hoe vaak zij vermoedden dat er in hun patiëntenpopulatie sprake was van lichamelijke mishandeling. We verwachten dat hier de recall bias beperkt is gebleven doordat we voor een recent tijdvak hebben gekozen (de voorafgaande twaalf maanden). Tot slot moet men bedenken dat lichamelijk zichtbaar letsel niet de belangrijkste indicator van huiselijke geweldpleging is. Slachtoffers van huiselijk geweld vertonen vaak aspecifieke somatische en psychische klachten, waardoor identificatie van deze groep bijzonder complex is. Diverse screeningsmethoden kunnen artsen ondersteuning bieden bij de opsporing van deze slachtoffers.62728 Dit artikel wil inzicht bieden in de huidige knelpunten die huisartsen ervaren bij de signalering van lichamelijke mishandeling. Scholing en de mogelijkheid om een forensisch arts te consulteren kunnen een positieve bijdrage leveren aan de deskundigheidsbevordering van huisartsen ten aanzien van de herkenning van huiselijk geweld. Dit is zowel voor de patiënt, als voor de behandelend arts van groot belang.