Sneltests: hoop of hype?

Inleiding

Enkele decennia geleden was een microscoop gemeengoed in de dagelijkse praktijk. Elke huisarts gebruikte een hemoglobinemeter, beschikte over kartonnetjes voor de feces-occultbloedtest en had een bezinkingsbuis die loodrecht stond te wachten tot hij afgelezen kon worden. Sommige sneltests (in de Angelsaksische literatuur meestal point of care of near-patient tests genoemd), zoals de dipstick voor urineweginfecties en de glucosemeting, hebben de tand des tijds en de evidence-based evaluaties goed doorstaan. Veel van de genoemde tests zijn inmiddels vervangen door gestandaardiseerde laboratoriumdiagnostiek. In een recent onderzoek onder 115 Nederlandse huisartsen bleek dat 95% de nitriettest gebruikt. Het merendeel had tevens de beschikking over een glucosemeter (91%) of Hb-meter (54%). Andere sneltests gebruikten ze slechts incidenteel (1 In deze beschouwing zijn sneltests biomedische tests die de huisarts verricht op patiëntenmateriaal, zoals bloed, urine en feces. Sneltests onderscheiden zich dus van zelftests, die we buiten deze beschouwing laten.234 Bij zelftests is het de consument of patiënt die besluit om een test uit te voeren, terwijl bij sneltests de huisarts beslist of een test aangewezen en zinvol is. Er zijn in de afgelopen jaren nieuwe sneltests voor allerlei indicaties verschenen. Hoewel tien jaar geleden slechts weinig sneltests in de eerste lijn een kans van slagen leken te hebben en solide onderzoek naar sneltests schaars was,567 lijkt de situatie inmiddels voor een aantal bepalingen veranderd. Onder de tegenwoordig beschikbare sneltests vallen tests voor hart- en vaatziekten (lipidenspectrum, pro-BNP), diabetes mellitus (HbA1c en glucose), nierschade (microalbuminurie), bloedstolling (INR en D-dimeren voor diepe veneuze trombose en longembolie), myocardschade (heart-type fatty acid binding protein; FABP), troponine (CK-MB) en infecties (leukocytentelling), C-reactief proteïne voor (lageluchtweg)infecties, groep A bèta-hemolytische streptokokken voor faryngitis en een snelle test voor mononuleosis infectiosa. De voordelen van sneltests lijken evident, zeker in het geval van acute klachten, waarvoor soms snel handelen vereist is. Dankzij directe toegang tot de test in de eigen praktijk hoeven huisarts en patiënt niet lang op het resultaat te wachten. De dokter is snel geïnformeerd over de uitslag en de patiënt is tevredener over de geleverde zorg, zoals onlangs duidelijk werd.8 Toch kleven er ook nadelen aan het gebruik van sneltests in de huisartsenpraktijk. De introductie van een sneltest dient zorgvuldig te geschieden en dan alleen wanneer hij bewezen nut heeft voor de praktijkvoering. Wanneer een regionale huisartsenorganisatie of een gezondheidscentrum overweegt om een specifieke sneltest te gaan gebruiken, is het zinvol om na te gaan wat de geschiktheidscriteria zijn op het gebied van kwaliteit en effectiviteit. Hetzelfde geldt voor opname van een sneltest in een richtlijn. In deze beschouwing presenteren we een lijst met criteria aan de hand waarvan men sneltests in de huisartsenpraktijk kan toetsen.

Voorwaarden voor verantwoord testen

Aan welke voorwaarden moet een sneltest voldoen? En waar dient de huisarts op te letten wanneer hij het gebruik van een sneltest overweegt? We doen een voorstel voor een aantal voorwaarden waaraan een nieuwe sneltest globaal moet voldoen voordat de huisarts deze in de praktijk kan toepassen [kader 1]. Hieronder leggen we de genoemde tien criteria uit.

Uitvoering en kwaliteitscontrole

Registratie en introductie van sneltests zijn niet aan strikte criteria gebonden, wat wel geldt voor geneesmiddelen. Sneltests die men aan professionals verkoopt moeten wel voldoen aan de Europese CE-markering. Met de vermelding van de CE-markering geeft de fabrikant aan dat het product aan alle van toepassing zijnde Europese regels voldoet. Dit zegt echter niets over de validiteit van de test. In de Verenigde Staten eist de FDA (Food and Drug Administration) kostbare valideringonderzoeken voordat ze een sneltest tot de markt toelaat. In Nederland moet de eindgebruiker zelf zorgen voor validering en kwaliteitscontroles. In het ziekenhuis nemen de laboratoria deze controles vaak voor hun rekening; in de huisartsenpraktijk doen de huisartsenlaboratoria dat soms.9 Een sneltest kan uiteenlopen van een simpel kaartje dat een druppeltje bloed vergt tot een volledig geautomatiseerd proces waarin een cartridge met lichaamsmateriaal na enkele minuten de uitslag geeft. Sneltests kunnen een kwalitatieve (plus of min), semikwantitatieve (verschillende categorieën, bijvoorbeeld &lt 20, 20-40 en > 40 mmol/l) of kwantitatieve testuitslag (in exacte eenheden, bijvoorbeeld 3 of 28 mg/l) geven. Over de interpretatie kan men strijden: sommigen hebben een voorkeur voor een dichotome uitslag, anderen prefereren een continue schaal. Een continue schaal heeft als voordeel dat de mate van afwijking een rol kan spelen bij de interpretatie (men kan er bijvoorbeeld het beloop mee volgen), maar anderzijds kan dat ook juist problemen opleveren en is het kritische verschil niet altijd duidelijk. Het is belangrijk dat de uitslagen van sneltests overeenkomen met die van de referentiestandaard (meestal standaardlaboratoriumwaarden) op datzelfde lichaamsmateriaal (= validiteit) en dat een test bij herhaling eenzelfde waarde produceert (= betrouwbaarheid). Bij een reguliere kwaliteitscontrole toetst men de validiteit en de betrouwbaarheid. Een interne kwaliteitscontrole is vaak een controlemeting waarbij men bepaalt of het apparaat nog betrouwbare waarden weergeeft. Bij de externe kwaliteitscontrole dient men niet alleen het apparaat te testen, maar vergelijkt men ook de uitslag met een referentiestandaard, vaak een laboratoriumbepaling in het ziekenhuis. Laboratoriumapparaten in ziekenhuizen moeten zulke externe kwaliteitscontroles doorlopen, dus het ligt voor de hand dat dit ook moet gebeuren met diagnostische apparaten in de huisartsenpraktijk. Nieuwe tests doet men meestal onder ideale omstandigheden in een laboratoriumsetting. Het is echter van groot belang dat de sneltest ook robuust is. Met andere woorden: geeft de test ook de goede testuitslag wanneer men deze in de dagelijkse drukke praktijk gebruikt, onder soms minder ideale omstandigheden. Bij de arbeidsintensievere tests zijn er verschillende punten in de test waarop men de test foutief kan uitvoeren of aflezen. In een schemerige slaapkamer kan het aflezen van een kleurenkaart of agglutinatie bij acute patiënten bijvoorbeeld problemen geven. De eerste point-of-care D-dimerentest vertoonde dit probleem en ook het beoordelen van teststrips op albumine in de urine gaat mis indien men deze niet bij daglicht afleest. In het verlengde van de robuustheid van de test liggen ook de kwaliteitscontrole en de haalbaarheid van de uitvoering van de betreffende test. Een apparaat dat elke ochtend kalibratie vereist zal bij incidenteel gebruik niet of niet goed gebruikt worden. Daarnaast moet men sommige reagentia of tests in de koelkast bewaren, wat gebruik tijdens visites onmogelijk maakt. Als men het materiaal incidenteel buiten de koelkast laat loopt bovendien de kwaliteit gevaar. Een complexe uitvoering en kwaliteitscontrole van de test vormen dus een bedreiging voor de betrouwbaarheid en robuustheid van de test. Daarmee komt de geschiktheid voor gebruik in de huisartsenpraktijk in het gedrang. Hoe snel een test moet zijn hangt af van de aandoening. Een minimale eis is dat de uitslag beschikbaar is binnen het tijdsframe waarbinnen de huisarts een beslissing moet nemen. Idealiter neemt een test slechts enkele minuten in beslag. Dan kan de huisarts de uitslag nog tijdens het consult bij het beleid betrekken. Ook de betekenis van het criterium ‘eenvoud’ is arbitrair. Het gebruik van capillair volbloed is natuurlijk eenvoudiger en patiëntvriendelijker dan veneus bloed of zelfs plasma. Het laatste criterium voor de uitvoering en kwaliteitscontrole heeft betrekking op de frequentie waarin de verdenkingen op de aandoeningen waarop men test voorkomen. De meeste tests kennen immers een verloopdatum en bij een te geringe prevalentie (van de verdenking, niet van de aandoening) loopt men het risico ongebruikte tests te moeten weggooien. Als men een test slechts spaarzaam gebruikt, verkrijgt men daarnaast ook te weinig handigheid in de uitvoering en onvoldoende ervaring met de interpretatie van de testuitslag.

Indicatie en effectiviteit

Een sneltest heeft alleen toegevoegde waarde als er twijfel bestaat over de diagnose. In de huisartsenpraktijk is zo’n test vooral van belang om mogelijk ernstige aandoeningen snel uit te sluiten. We zouden dan willen streven naar maximale sensitiviteit, maar zo eenvoudig is dat niet. We moeten de testeigenschappen kennen bij de patiënten bij wie we de test willen afnemen. De D-dimerentests die men in ziekenhuizen gebruikt om een trombosebeen uit te sluiten hebben bijvoorbeeld een hogere sensitiviteit dan de sneltest voor de huisartsenpraktijk. De kans een trombosebeen te missen is daarmee kleiner, maar de kans op een fout-positieve bevinding neemt door de lagere specificiteit toe. De point-of care-variant van deze test heeft een lagere sensitiviteit, maar een hogere specificiteit. De huisarts voert de sneltest pas uit na stratificatie met behulp van een beslisregel en test daarmee de hoogrisicopatiënten niet, want die verwijst hij meteen voor compressie-echografie. Hierdoor verlaagt de huisarts de voorafkans bij de patiënten bij wie de arts wel een test afneemt zodanig dat het aantal fout-negatieve tests vergelijkbaar is met de referentiestandaard: de echo. Door de grotere specificiteit van de sneltest (in combinatie met de lage prevalentie na de beslisregel) bespaart de huisarts meer patiënten een onnodige gang naar het ziekenhuis, dan bij het gebruik van een laboratoriumtest. Zie ook [kader 2]. Het blijkt dus te gaan om een fijne afstemming van testeigenschappen en voorafkansen.10 En die afstemming is niet puur rekenkundig. De testeigenschappen en de positief en negatief voorspellende waarden zijn afhankelijk van de test, maar worden deels ook bepaald door eigenschappen van de (aandoening bij) patiënten: de case-mix. In de huisartsenpraktijk is niet alleen de prevalentie lager (en daalt dus puur rekenkundig de positief voorspellende waarde en stijgt de negatief voorspellende waarde), maar bevinden aandoeningen zich vaak in een minder vergevorderd stadium. Beginnende aandoeningen zijn moeilijker op te sporen, wat voor een lagere sensitiviteit zorgt en daarmee de kans vergroot dat de huisarts een aandoening mist. Testkarakteristieken uit andere populaties zijn zonder uitzondering onderhevig aan spectrum-bias: patiënten in de tweede lijn hebben, juist door voorafgaande selectie, vaak een verder ontwikkeld ziektebeeld. Afhankelijk van de ernst van de aandoening zullen fout-positieve en fout-negatieve uitslagen in meer of mindere mate acceptabel zijn. De patiënten bij wie men de testeigenschappen heeft bepaald, dienen daarom vergelijkbaar te zijn met de patiënten die de spreekkamer van de huisarts bezoeken en voor de test in aanmerking komen. Vervolgens moet men de sneltest bij voorkeur voor de beoogde indicatie in een gerandomiseerd interventieonderzoek evalueren. Alleen dan is te bepalen of het gebruik van de sneltest tot een veilige verbetering van de zorg leidt (bijvoorbeeld gerichter medicamenteus beleid of minder onnodige verwijzingen naar de tweede lijn). Een uitslag van een sneltest moet bij voorkeur een directe invloed hebben op het handelen van dat moment. Welke invloed dat precies is, kan wel onderwerp van discussie zijn. Zo lijken de resultaten van de introductie van sneltests bij patiënten met hyperlipidemie (lipidenspectrum), diabetes (HbA1c) en stollingsaandoeningen (INR) in de huisartsenpraktijk nog ontoereikend als het gaat om de kwaliteit en tevredenheid van professionals.11 Dezelfde onderzoekers toonden echter wel aan dat het gebruik van sneltests vergeleken met standaardlaboratoriumbepalingen bij deze patiëntengroepen tot een verbeterde therapietrouw leidde.12 Ook bij infecties lijken patiënten die een sneltest ondergingen een betere therapietrouw te hebben.1314 Wanneer een sneltest een plaats krijgt in de dagelijkse praktijk ligt indicatieverbreding op de loer. Het kan verleidelijk zijn om ook bij een pijnlijke buik een C-reactief proteïne te prikken of de assistente alvast een D-dimerentest uit te laten voeren, zonder eerst de beslisregel te gebruiken. Omdat we dan niet precies weten wat de voorspellende waarde van de test is, doen we in zo’n geval onze patiënten tekort. Het kan verleidelijk zijn om een test te doen om iets uit te sluiten. Dat geldt zeker als de test onmiddellijk beschikbaar is en direct resultaat oplevert, vooral bij ongeruste patiënten met vage klachten. De kans op fout-positieve bevindingen is dan echter groot, met als gevolg nodeloze onrust en onnodige aanvullende verrichtingen.15 Aanvullende diagnostiek kost geld. Kosteneffectiviteit is een complex begrip, maar vaststaat dat de kosten en de vergoeding een belangrijk aandeel vormen in de beslissing om een sneltest te gebruiken. Ook zorgverzekeraars gebruiken de beschreven criteria om over vergoeding te beslissen. Implementatie en verspreiding van nieuwe sneltests (die aan de voorwaarden voldoen) vanuit de grotere diagnostische centra of huisartsenlaboratoria kunnen daarbij een mogelijke oplossing bieden. Als verlengde arm van het laboratorium is de sneltest dan mogelijk reguliere laboratoriumdiagnostiek en daarmee gefinancierd. In alle gevallen dient men mede aandacht te besteden aan nascholing over de inzet en interpretatie van de test en kwaliteitscontrole.

Sneltests in de praktijk

Sneltests bij chronische aandoeningen (zoals cholesterol of HbA1c) lijken minder geschikt voor gebruik in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Bij de meeste controles van chronische ziekten zijn meer bepalingen nodig, waardoor één vingerprik niet voldoende bloed oplevert. Ofschoon een vingerprik patiëntvriendelijker lijkt dan een venapunctie, geldt dat niet als de patiënt tegelijkertijd verschillende vingerprikken moet ondergaan. Daarnaast lopen de kosten van het afnemen van verschillende sneltests al snel op. Acute aandoeningen lenen zich over het algemeen uitstekend voor sneltests.16 Op dit gebied is de afgelopen jaren dan ook de meeste vooruitgang geboekt, met directe effecten op de dagelijkse zorg. Zo bleek C-reactief proteïne (CRP) in de huisartsenpraktijk ernstige van onschuldige ondersteluchtweginfecties te kunnen onderscheiden.17 Het gebruik van de CRP-sneltest in een gerandomiseerd interventieonderzoek leidde tot een significante afname van het aantal antibioticavoorschriften, zonder dat dit het herstel van de patiënten vertraagde.18 Ook de D-dimerentest gaf goede resultaten bij diepe veneuze trombose. In [kader 2] leggen we deze test langs de gepresenteerde criteria. De D-dimerentest voldoet aan alle criteria en kreeg dan ook een plaats in de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose. Of dezelfde test bij de verdenking op longembolie zinvol is, blijft nog onduidelijk. De FABP-sneltest voor cardiale ischemie voldoet niet aan de criteria en zal naar verwachting geen plaats krijgen in de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom.

‘Aanvullend’ is het kernwoord

Geen enkele sneltest zal een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek overbodig maken, juist omdat een test past in een diagnostisch traject en nooit op zichzelf staat. Sneltests kunnen in het grijze gebied van diagnostische onzekerheid behulpzaam zijn. Juist door het toevoegen van een sneltest hopen we de waarschijnlijkheid op een bepaalde aandoening te vergroten, maar veel vaker juist te verkleinen. Aangezien geen enkele diagnostische sneltest een klinkklaar gouden antwoord zal geven, zijn training en scholing in het gebruik en de interpretatie van de verschillende waarden cruciaal. En wederom is het van belang dat men die scholing vanuit evidence in de eerste lijn ontwikkelt. Sneltests zijn daarmee geen kwestie van grote passen, snel thuis. Het gaat om een afgewogen proces, waarbij het testresultaat een integraal onderdeel vormt van de besluitvorming van de huisarts en de voorlichting van de patiënt.