Snurken en het slaapapneusyndroom

Samenvatting

Knuistingh Neven A, Eijsvogel MMM. Snoring and sleep apnoea syndrome. Huisarts Wet 2013;56(5):238-41.

In most cases, snoring is a harmless phenomenon, but sometimes it is a symptom of obstructive sleep apnoea (OSA) syndrome. Other features of OSA are respiratory arrest and daytime sleepiness. As OSA can lead to major problems, it is essential for the general practitioner to distinguish between innocent, primary snoring and OSA syndrome. Referral to secondary care is indicated if further diagnostic testing and treatment of OSA are required. Primary snoring can be treated conservatively, but some patients may need a mandibular advancement device (MAD) or ENT surgery. OSA syndrome can be treated effectively with continuous positive airway pressure (CPAP), but MAD is a useful alternative.

De kern

Het is van belang om onderscheid te maken tussen onschuldig primair snurken en het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS). Snurken is in de meeste gevallen een hinderlijk sociaal probleem.
Kenmerkend voor OSAS is het trias snurken, slaperigheid of moeheid overdag en ademstops.
Snurken moet men primair met conservatieve maatregelen behandelen; soms zijn kno-ingrepen of intraorale, mechanische hulpmiddelen (mandulaire repostieapparatuur (MRA) een oplossing.
Voor de behandeling van OSAS is continuous positive airway pressure (CPAP) de eerste keus; MRA is tweede keus.

Inleiding

Vrijwel iedereen snurkt wel eens bij een verkoudheid of na het drinken van alcohol. Er zijn echter grote verschillen in de mate waarin mensen snurken. Voor de partner kan snurken uitermate hinderlijk zijn en de nachtrust verstoren. Het snurken kan ook voor de persoon zelf tot klachten leiden, zoals moeheid en slaperigheid overdag. In een dergelijke situatie kan snurken een symptoom van het slaapapneusyndroom zijn.

Op het spreekuur stellen patiënten geregeld vragen over snurken. De huisarts moet dan goed nagaan of hij te maken heeft met een hinderlijke klacht of met een aandoening die (grote) gevolgen voor de patiënt heeft. In deze bijdrage maken we duidelijk wat het verschil is tussen gewoon snurken en het slaapapneusyndroom, en hoe huisartsen het onderscheid kunnen maken. Ook gaan we in op de belangrijkste adviezen die huisartsen bij deze aandoeningen kunnen geven.

Snurken en apneu’s

In verreweg de meeste gevallen is er sprake van benigne of primair snurken. In sommige gevallen kunnen bij hevig en zwaar snurken echter ademhalingsstilstanden voorkomen. Voor de partner kan dit zeer beangstigend zijn. In combinatie met klachten overdag, zoals onbegrepen moeheid of extreme slaperigheid, kunnen deze verschijnselen een aanwijzing zijn voor het bestaan van het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS).1

De criteria en definitie van snurken zijn niet geheel eenduidig. Snurken valt onder de ‘slaapgerelateerde ademhalingsproblemen’ (sleep disordered breathing). Dit is een grote verzameling verschijnselen, variërend van primair snurken tot het OSAS. Primair snurken geeft geen veranderingen in het slaappatroon en in de zuurstofsaturatie, terwijl dat bij OSAS wel het geval is.

Snurken is behalve een sociaal probleem met soms verregaande gezins- en relatieproblemen, ook een gezondheidsprobleem. Snurkende patiënten komen doorgaans alleen op het spreekuur als de bedpartner er over klaagt en dit voor de bedpartner zelfs een reden is om in een aparte slaapkamer te slapen. Het geproduceerde snurkgeluid kan immers soms oplopen tot een sterkte van 50 tot 70 decibel, wat overeenkomt met het geluid van een stofzuiger. Relatieproblemen en verstoorde sociale activiteiten (slapen tijdens vakanties) kunnen het gevolg zijn, soms zelfs met echtscheiding tot gevolg.

Soms gaat het snurken gepaard met ademstilstanden. Men spreekt van apneu’s indien deze adempauzes 10 seconden of langer duren.2 Hypopneu’s betreffen een verminderde respiratiediepte, gecombineerd met een daling van de zuurstofsaturatie. De apneu-index (AI) is het aantal apneu’s per uur slaap; de apneu-hypopneu-index (AHI) is het aantal apneu’s en hypopneu’s per uur. Met spreekt van een lichte vorm van OSAS bij een AHI van 5-15 apneu’s van meer dan 10 seconden per uur, over matige OSAS bij 15-30 en over een ernstige vorm bij een AHI > 30 per uur slaap. Klassiek is de beschrijving van een apneupatiënt die na een ademstilstand met een luidruchtige start weer begint te ademen.

Pathofysiologie

Er zijn verschillende factoren die bijdragen tot het ontstaan van snurken. De palatum-, tong- en farynxmusculatuur hebben een functie bij het openhouden van de luchtwegen tijdens de inspiratoire fase van de ademhalingscyclus. Wanneer de spiertonus ter plaatse onvoldoende en/of de luchtweg te nauw is, kan snurken optreden [figuur 1]. De tong zakt naar achteren onder invloed van de zwaartekracht en vibreert tegen het zachte palatum, uvula en farynx. Dit gebeurt vooral in rugligging. De spiertonus neemt af tijdens de diepe slaapfasen en vooral tijdens de REM-slaap. Alcohol en hypnotica kunnen dit effect versterken, net als hypothyreoïdie en neurologische aandoeningen. Diverse mechanische afwijkingen kunnen de luchtpassage in de oro- en hypofarynx beperken: grote tonsillen, een vergroot adenoïd, vetweefsel in de farynx bij obesitas, een relatief te grote tong bij retro- en micrognathie, en acromegalie. Septumafwijkingen, neuspoliepen en tumoren kunnen eveneens bijdragen tot het ontstaan van snurken.

Beperking van de neuspassage veroorzaakt een toename van de negatieve druk tijdens de inspiratie, zodat het effect op de slappe farynxweefsels groter wordt dan normaal. Dit verklaart waarom personen die normaal niet snurken, dit bij een rinitis wel doen.

Epidemiologie

Snurken komt frequent voor. Uit eigen onderzoek bleek dat 37,8% van de mannen ouder dan 35 jaar drie of meer nachten per week snurkt. In de leeftijdsgroep van 50-64 jaar is het percentage het grootst (43,5 procent), daarna neemt het om niet geheel bekende redenen weer af.3 Van de groep snurkende mannen bleek bijna de helft deze gewoonte zelfs dagelijks of bijna dagelijks te hebben. We kunnen hen dus met recht habituele snurkers noemen. Bij vrouwen komt snurken veel minder vaak voor. Bij vrouwen van 50 jaar en ouder blijkt 20,1% drie of meer nachten per week te snurken, terwijl we 13,3% eveneens tot de groep habituele snurkers kunnen rekenen.

De prevalentie van een evident slaapapneusyndroom is in ons land bij mannen van 35 jaar en ouder ten minste 0,45%.4 Dit komt overeen met cijfers uit Zweden en Engeland.5 6 Onderzoek in de Verenigde Staten kwam op 4% van de mannen en 2% van de vrouwen.7 In dit onderzoek definieerde men OSAS echter veel ruimer en was er sprake van selectiebias. Uit epidemiologisch onderzoek komt ook naar voren dat er bij OSAS-patiënten een verhoogd risico is op cardiovasculaire aandoeningen (hypertensie, CVA, angina pectoris en myocardinfarct).2

Diagnostiek

Het is essentieel om onderscheid te maken tussen primair (benigne) snurken en het slaapapneusyndroom, aangezien het laatste ernstige gezondheidsrisico’s met zich meebrengt. De typische patiënt met een OSAS is adipeus, snurkt luid, waarbij de bedpartner ademstops heeft waargenomen, vertoont een ogenschijnlijk goede slaap met toch slaperigheid overdag, wat al of niet gepaard gaat met ochtendhoofdpijn en dutjes overdag. Bij deze patiënten is sprake van een hoge AHI bij polysomnografie.2 OSAS komt echter ook voor bij niet-adipeuze patiënten, bij minder uitgesproken klachten en een lagere AHI. Andere mogelijke klachten zijn prikkelbaarheid, concentratiestoornissen, wakker worden met verstikkingsgevoelens, nachtzweten en droge mond bij het ontwaken.

De anamnese is de sleutel tot de diagnose. De huisarts dient de mate van het snurken na te gaan en te informeren naar klachten van slaperigheid of moeheid overdag. Te denken valt aan het in slaap vallen tijdens vergaderingen, tijdens het autorijden of onder het tv-kijken. Tevens moet men vragen naar het bestaan van ademstilstanden (hetero-anamnese van de bedpartner). Omgekeerd kan onbegrepen slaperigheid overdag en of onbegrepen moeheid een aanwijzing zijn voor het slaapapneusyndroom [kader].

Bij lichamelijk onderzoek inspecteert de huisarts de keel-, neus- en mondholte, bekijkt de anatomie van de onderkaak, bepaalt het gewicht, meet de bloeddruk, gaat de cardiovasculaire status na en vraagt bij een vermoeden van hypothyreoïdie een TSH-bepaling aan.

Indien de bedpartner tijdens het snurken ademstilstanden vaststelt en/of de patiënt vertelt dat er overdag sprake is van slaperigheid en moeheid, is er een verdenking op het bestaan van het slaapapneusyndroom. Verwijzing naar een (slaap)specialist (longarts, neuroloog of kno-arts) is dan nodig voor verdere diagnostiek. Thuisregistratie van de ademhaling, waarmee men apneus en hypopneus kan vaststellen, kan men vanuit de kliniek organiseren. Tegenwoordig zijn er meetinstrumenten beschikbaar die behalve de ademhaling ook het hartritme en de zuurstofsaturatie van het bloed meten [figuur 2].8 Indien er mogelijk sprake is van het slaapapneusyndroom, moet de kno-arts de structuren van de bovenste luchtwegen al dan niet met scopie inspecteren, om eventuele obstructies en vernauwingen op te sporen.

De drie essentiële vragen bij verdenking OSAS

Snurkt u?

Hebt u last van slaperigheid overdag?

Zijn er ademstops (vastgesteld door uw bedpartner)?

Behandeling van snurken

Adviezen

Zware snurkers hebben vaak zelf al verscheidene vrij verkrijgbare middelen geprobeerd alvorens ze de gang naar de huisarts maken. Neusstrips en orale lubricantia blijken echter niet effectief te zijn.9 10 Primair snurken moet men in eerste instantie conservatief behandelen. Hierbij valt te denken aan afvallen bij obesitas, vermindering van alcohol en sedativa, stoppen met roken, vermijden van rugligging tijdens het slapen, behandeling van eventuele allergieën en decongestiva ter verbetering van de neuspassage. Houdingsafhankelijk OSAS treedt per definitie nagenoeg alleen op in rugligging. Diverse kleine apparaten en positiebanden met schuimrubber zijn thans verkrijgbaar en verdringen langzaam de grove tennisbal (een op de nachtkleding genaaide tennisbal ter hoogte van de scapula) als houdingstherapie voor snurken en OSAS. Ook met combinaties van nasale decongestiva en een gunstige slaaphouding heeft men significante verbeteringen bereikt.11.

Hulpmiddelen

Wanneer bovenstaande maatregelen geen effect hebben, kan men bij sommige patiënten mechanische hulpstukken in de mond plaatsen.12 Mandibulaire repositieapparatuur (MRA) is met succes toegepast [figuur 3]. MRA maakt de bovenste luchtwegen ruimer doordat de tongbasis, epiglottis en palatum molle naar voren worden gehouden. Tevens activeert de apparatuur de palatum-, tong- en farynxmusculatuur, waardoor de weerstand van de bovenste luchtwegen afneemt. Uit onderzoek blijkt dat patiënten MRA vaak moeilijk accepteren.13

Chirurgische interventies

De kno-arts kan na grondig onderzoek chirurgische correctie overwegen. Nieuwe technieken, zoals de laser-assisted uvulopalatoplastiek (LAUP) en somnoplastiek, hebben de mutilerende en obsolete uvulofaryngopalatoplastiek (UPPP) vervangen.14 Bij de LAUP maakt men door middel van een laser verticale inkepingen in het palatum, aan weerszijden van de uvula. De uvula kort men vervolgens aanzienlijk in. De procedure vindt plaats onder plaatselijke verdoving en wordt indien nodig na vier tot zes weken herhaald. Somnoplastiek is een relatief nieuwe techniek waarbij men onder plaatselijke verdoving door lokale verhitting verlittekening veroorzaakt van het palatum molle, wat vibratie vermindert. De somnoplastiek is vanwege het geringe invasieve karakter minder pijnlijk dan andere chirurgische technieken.

Behandeling van OSAS

Voor de behandeling van OSAS is een aantal mogelijkheden beschikbaar. We onderscheiden conservatieve en specifieke maatregelen, zoals MRA, continuous positive airway pressure (CPAP) en chirurgische ingrepen. Bij CPAP-therapie wordt lucht via de neus ingeblazen om de luchtwegen open te houden [figuur 4]. De conservatieve adviezen, bijvoorbeeld gewichtsreductie, zijn uiteraard dezelfde als bij (ernstig) snurken. Bij lichte vormen van OSAS kan de huisarts deze maatregelen eerst adviseren. Er is overigens geen gecontroleerd onderzoek bekend dat deze maatregelen bij OSAS goed onderbouwt.15 Houdingstherapie is thans onderwerp van veel onderzoek, waarbij de eerste resultaten met bovenbeschreven apparaatjes positief zijn.16 De langetermijn-compliance is echter nog onvoldoende onderzocht. Intranasale corticosteroïden blijken effectief te zijn bij OSAS-patiënten met rinitis.17

De kno-arts kan obstructies en vernauwingen opheffen.18 De eerder genoemde nieuwe technieken, zoals de LAUP en somnoplastiek, hebben een plaats bij licht (AHI 5-15) tot matig OSAS (AHI 15-30).2 Wanneer bovenstaande maatregelen geen effect hebben, kunnen sommige patiënten een behandeling krijgen met MRA.19 De effectiviteit van MRA- en CPAP-therapie is vergelijkbaar bij lichte tot matige vormen van OSAS (AHI &lt 30). De eerste keus bij een evident klinisch OSAS (AHI > 30) is de CPAP-behandeling.2 CPAP-therapie is effectiever gebleken dan een placebo en intra-orale hulpstukken.20 Tweede keus zijn intra-orale hulpstukken. Deze blijken eveneens effectief te zijn met betrekking tot de slaperigheid overdag, hoewel de bewijskracht beperkt is. Indien de patiënt de CPAP niet verdraagt, is intra-orale therapie een alternatief.

Verwijzen naar de tweede lijn

Er zijn twee redenen om snurkers te verwijzen. Indien het snurken sociaal zeer storend is, is een verwijzing naar de kno-arts geïndiceerd. Als de anamnese op een mogelijk OSAS wijst, dan is verwijzing eveneens aangewezen. In ons land houden echter verschillende specialismen (longartsen, kno-artsen, neurologen) zich bezig met OSAS. In de meeste gevallen zal men naar de longarts verwijzen. Indien het slaapprobleem gecompliceerder is, zal het soms nodig zijn om (eventueel via de longarts en/of kno-arts) naar een gespecialiseerd slaapcentrum te verwijzen.

Conclusie

Snurken komt vooral bij mannen veel voor. Het is van belang onderscheid te maken tussen benigne of primair snurken en OSAS. In verreweg de meeste gevallen is er sprake van benigne snurken. In alle gevallen van snurken (zowel bij benigne snurken als bij OSAS) zijn conservatieve adviezen nuttig. Bij een (mogelijk) OSAS is verwijzing geïndiceerd.

Kleine kwaal

Literatuur

1.↲Van Dijk FS, Knuistingh Neven A, Eekhof JAH. Kleine kwalen. Snurken. Huisarts Wet 2006;49:98-100.
2.↲↲↲↲Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2009.
3.↲Knuistingh Neven A. Het slaapapneusyndroom in de huisartspraktijk. [proefschrift] Rijksuniversiteit Leiden. Delft: Eburon, 1996.
4.↲Knuistingh Neven A, Middelkoop HA, Kemp B, Kamphuisen HA, Springer MP. The prevalence of clinically significant sleep apnoea syndrome in The Netherlands. Thorax 1998;53:638-42.
5.↲Gislason T, Almquist M, Eriksson G, Taube A, Boman G. Prevalence of sleep apnea syndrome among Swedish men: an epidemiological study. J Clin Epidemiol 1988;41:571-6.
6.↲Stradling JR, Crosby JH. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1001 middle aged men. Thorax 1991;46:85-90.
7.↲Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5.
8.↲Eijsvogel MMM. Het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS). Mod Med 2010;34:342-7.
9.↲Meoli AL, Rosen Cl, Kristo D, et al. Clinical practice research committee, American Academy of Sleep Medicine. Nonprescription treatments of snoring and obstructive sleep apnea: an evaluation of products with limited scientific evidence. Sleep 2003;26:619-24.
10.↲Michaelson PG, Mair EA. Popular snore aids: Do they work? Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:649-58.
11.↲Braver HM, Block AJ. Effect of nasal spray, positional therapy and the combination thereof in the asymptomatic snorer. Sleep 1994;17:516-21.
12.↲Stradling JR, Negus TW, Smith D, Langford B. Mandibular devices for the control of snoring. Eur Respir J 1998;11:447-50.
13.↲Marklund M, Stenlund H, Franklin KA. Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring: tolerability and predictors of treatment success. Chest 2004;125:1270-8.
14.↲Bäck LJ, Hytönen ML, Roine RP, Malmivaara AO. Radiofrequency ablation treatment of soft palate for patients with snoring: a systematic review of effectiviness and adverse effects. Laryngoscope 2009:119:1241-50.
15.↲Shneerson J, Wright JJ. Lifestyle modification for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD002875 (update published 2009).
16.↲Van Maanen JP, Meester KA, Dun LN. The sleep position trainer: a new treatment for positional obstructive apnoea. Sleep Breath 2012;DOI:10.1007/s11325-012-0764-5.
17.↲Kiely JL, Nolan P, McNicholas WT. Intranasal corticosteroid therapy for obstructive sleep apnea in patients with co-existing rhinitis. Thorax 2004;59:50-5.
18.↲Sundaram S, Lim J, Lasserson T. Surgery for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD001004 (update published 2009).
19.↲Hoekema A, Stegenga B, Bart LGM de. Efficacy and co-morbidity of oral appliances in the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea: a systemic review. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:137-55.
20.↲Giles TL, Lasseron TJ, Smith B, White J, Wright JJ, Cates CJ. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD001106 (update published 2008).

Reacties (1)

A redactie (niet gecontroleerd) 6 mei 2013

Tot onze spijt zijn de bijschriften van de figuren 3 en 4 verwisseld. De correcte bijschriften zijn:
Figuur 3 Mandulaire repositieapparatuur -
Figuur 4 Continuous positive airway pressure

De redactie