Sombere stemming

Van klacht naar probleem

Een sombere stemming kan een normaal verschijnsel zijn dat past bij een rouwproces en bij verliesverwerking. Hiervan is ook sprake bij ernstige somatische ziekten, zoals reumatoïde artritis. Normale somberheid staat in een invoelbare verhouding tot de aanwezige verlies- en stressfactoren en vermindert ook wanneer men erin slaagt de problemen aan te pakken of het verlies te verwerken. Er is pas sprake van pathologische somberheid of depressie wanneer deze buiten proportie is of te lang aanhoudt, of wanneer de stemmingsontregeling optreedt bij een stimulus die geen depressiviteit rechtvaardigt.1 De huisarts staat meestal als eerste voor de taak een onderscheid te maken tussen deze verschillende vormen van sombere stemming. Een moeilijkheid voor de arts bij patiënten met een sombere stemming is dat sommige patiënten met preëxistente somatische ziekten of met moeilijk te duiden somatische klachten, niet gelabeld wensen te worden met een psychische diagnose als depressie.2 Specifieke aandacht voor de depressie kan ook bij deze patiënten echter noodzakelijk zijn met het oog op de behandelingsmogelijkheden ervan. Somberheid gaat vaak vanzelf over, maar heeft bij ouderen vaker een chronisch beloop. Depressies hebben echter een grote impact op de mortaliteit, de overige morbiditeit en de kwaliteit van leven.34567 De mediane duur is 3 maanden; na 2 jaar is 20% nog niet hersteld.1 Van alle mensen met een depressieve stoornis overlijdt uiteindelijk 15% door suïcide.8 Er zijn aanwijzingen dat vroegtijdige herkenning en behandeling chroniciteit kunnen voorkomen.91011

Van probleem naar differentiële diagnose

De huisarts kan bij patiënten met een sombere stemming de volgende diagnosen stellen.

Depressie

Een patiënt heeft een depressie als er gedurende minstens twee weken bijna iedere dag en het grootste deel van de dag sprake is van minstens vijf depressieve symptomen én van belangrijk sociaal disfunctioneren.7 Een van de twee kernsymptomen moet aanwezig zijn: een sombere (gedeprimeerde) stemming, of verlies van interesse of plezier in bijna alle activiteiten (anhedonie). De andere symptomen van depressie zijn:

• verandering van eetlust of gewicht;
• slapeloosheid of overmatig slapen;
• agitatie of remming;
• vermoeidheid of energieverlies;
• gevoelens van waardeloosheid of schuld;
• problemen met denken of concentratie of besluiteloosheid;
• gedachten aan de dood of aan suïcide, suïcideplannen of -pogingen.

Deze symptomen zijn nieuw of erger dan voorheen. Vaak gaat een depressie gepaard met diverse lichamelijke klachten en catastrofale manieren van denken, zogenaamde negatieve cognities. De stoornis wordt instandgehouden door vicieuze cirkels waarin deze negatieve cognities, zelfversterkend gedrag en ineffectieve probleemoplossende strategieën een rol spelen. Een kleine minderheid vertoont psychotische symptomen bij de depressie, waaronder vooral wanen waarvan de inhoud bij de depressie past: paranoïde, hypochondere of nihilistische wanen. Deze patiënten hebben een verhoogde kans op suïcide of zelfverwaarlozing.

Psychosociale problemen met down of depressief gevoel

Hiermee wordt gedoeld op gevoelens van somberheid die in de context van de patiënt invoelbaar zijn en die niet aan de criteria van een depressie voldoen (symptomen, ernst en duur) en waarbij geen sprake is van belangrijk sociaal disfunctioneren. Bij rouw en psychosociale problemen (in gezin, relaties of werk) zijn patiënten wel eens somber. Kenmerkend is dat de verlaagde stemming focaal is, dat wil zeggen gericht op het verlies of het probleem en niet in alle omstandigheden. De patiënt is afleidbaar, er zijn minder negatieve cognities en er is een kleinere kans op suïcidaliteit dan bij een depressie.

Aanpassingsstoornis met depressieve stemming

Hierbij is er een duidelijke relatie tussen de somberheid en een specifieke stressvolle gebeurtenis. De stoornis ontstaat binnen drie maanden na het begin van de specifieke stressor en gaat over binnen zes maanden na het verdwijnen van de stressor. Daarbij is maar aan enkele van de criteria voor de diagnose depressieve stoornis voldaan. Aanpassingsstoornis is een veelal door psychiaters gestelde diagnose. Huisartsen benoemen overeenkomstige beelden wel als ‘crisis of voorbijgaande stressreactie’.

Dysthymie

Een stemmingsstoornis waarvoor de laatste jaren meer aandacht komt, is de dysthymie. Dit is een mild chronisch beeld. De patiënt heeft het grootste deel van de dag, en meer dagen wél dan niet een gedeprimeerde stemming in combinatie met minstens twee van de overige symptomen, waarbij niet aan de criteria voor een depressie wordt voldaan. Deze verschijnselen zijn gedurende twee jaar niet langer dan twee maanden afwezig geweest en mogen niet verklaard worden door middelengebruik, somatische ziekte of rouw, en ze verstoren het functioneren van de persoon op belangrijke gebieden.7

Bipolaire stoornis

Kenmerkend is de afwisseling van depressieve met manische perioden. De laatste zijn gekenmerkt door onrust, ernstige slapeloosheid en tekortschietend oordeelsvermogen en zelfinzicht, vaak leidend tot onverantwoorde besluiten.7 Deze stoornis is zeldzaam.

Beginnende dementie

Mensen met beginnende dementie hebben vaak depressieve klachten als reactie op de afbrokkeling van mentale vermogens. Er treden ook subcorticale vasculaire afwijkingen op en multipele kleine infarcten met verschijnselen van zowel depressie als dementie. Naast cognitieve verschijnselen staat hierbij traagheid op de voorgrond.

Alcoholmisbruik en andere verslavingen

Deze leiden nogal eens tot depressieve verschijnselen, inclusief suïcidaliteit.

Somatische ziekten

Ernstige somatische aandoeningen kunnen aanleiding geven tot een sombere stemming of een uitgesproken depressie. Dit geldt onder meer voor een hartinfarct, chronische nierinsufficiëntie, endocriene stoornissen zoals hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie en neurologische stoornissen zoals het CVA, de ziekte van Parkinson en multipele sclerose.12 Ook bij vitaminedeficiënties, HIV/aids, auto-immuunziekten, kanker (in het bijzonder pancreascarcinoom) en ernstige anemieën worden geregeld depressies gezien.13

Opgemerkt moet worden dat depressieve beelden vaak samengaan met angststoornissen. Dit is deels te verklaren is door een overlap in symptomen (bijvoorbeeld slapeloosheid, moeheid, prikkelbaarheid, concentratieproblemen), maar berust wellicht ook op een gemeenschappelijk tekort aan bepaalde neurotransmitters.13 Een paniekaanval voorspelt een toekomstige depressie. De combinatie van angst en depressie leidt tot grotere beperkingen in het functioneren.14 Bij een zuivere angststoornis vindt men geen anhedonie of gedachten aan de dood.13

Epidemiologie

Depressieve klachten en depressie worden in de algemene bevolking gevonden bij 2% tot 19%.1516 Een groot recent Nederlands onderzoek liet zien dat 2,7 per 1000 personen een ernstige depressie had en 1,6 per 1000 chronisch een beperkt aantal depressieve symptomen vertoonde.17 Onder vrouwen komen depressies ongeveer twee keer zo vaak voor als bij mannen. In het Transitieproject werd ‘down/depressief gevoel’ als contact- reden aan het begin van een episode bij 8 per 1000 ingeschreven patiënten per jaar genoteerd.18 Voor mannen was de incidentie 5, voor vrouwen 10 per 1000 patiënten per jaar. De tabel geeft de verdeling van einddiagnosen gesteld in het Transitieproject.18

De prevalentie van depressie in de huisartsenpraktijk is 2-5%.12 Van alle patiënten die contact hebben met de praktijk heeft 10% mildere depressieve klachten, vooral mensen ouder dan 55 jaar.12

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Voorgeschiedenis

De volgende punten zijn van belang:12

• eerdere depressieve episoden of een suïcidepoging in het verleden;
• (eerstegraads) familieleden met ernstige depressie of suïcidepogingen;
• andere psychiatrische ziekten in de voorgeschiedenis, waaronder manische episoden;
• ernstige lichamelijke ziekten;
• ernstige levensgebeurtenissen (incest of andere trauma's);
• alcoholmisbruik in het verleden of misbruik van middelen.

Verder spelen ook de draagkracht en de persoonlijkheidsopbouw van patiënten en hun omringende (steun)systeem een belangrijke rol.

Anamnese

Het diagnostisch gesprek bij de patiënt met een sombere stemming heeft een interactief karakter. Niet alleen de inhoud van de klachten, maar ook de wijze waarop de patiënt reageert en het gevoel dat de huisarts krijgt, geven richting aan het gesprek. Vooral het gedoseerd gebruik van stiltes en gevoelsreflecties kan het gesprek met een depressieve patiënt faciliteren.12 Gevoelsreflecties zijn korte opmerkingen, al dan niet in vragende vorm, die het accent leggen op de gevoelens die de arts waarneemt. Dit kunnen gevoelens zijn die de patiënt zelf noemt, maar ook gevoelens die de arts als non-verbale boodschap in de onderstroom of op betrekkingsniveau waarneemt. Hulpvraag en sociaal disfunctioneren. De huisarts exploreert in de intakefase van ieder consult met een sombere patiënt eerst de ernst van het probleem en de hulpvraag. Aan het criterium ‘sociaal disfunctioneren’, dat nodig is voor de diagnose depressie, is voldaan wanneer er sprake is van volledige uitval van functioneren (bijvoorbeeld niet kunnen werken) of wanneer de patiënt in flinke mate gehinderd wordt in het functioneren in sociale rollen. Uitvragen (kern)symptomen. Door systematisch bovengenoemde kernsymptomen en overige symptomen na te vragen probeert men vervolgens een depressie (of dysthymie) op te sporen of uit te sluiten.712

Bij één of meer positieve antwoorden worden de beschreven symptomen verder uitgediept. Suïciderisico. Het inschatten hiervan is essentieel bij depressie. De arts moet er openlijk naar vragen. Zijn er suïcidegedachten; zo ja, hoe sterk is de doodswens; hoe dwingend zijn de suïcidegedachten; is er een uitgewerkt suïcideplan; komen er suïcidepogingen in de familie voor en/of heeft de patiënt in het verleden reeds suïcidepogingen gedaan? Naarmate een poging meer recent heeft plaatsgevonden, neemt de kans op een nieuwe poging toe. Het suïciderisico wordt mede bepaald door het aantal, de ernst en oplosbaarheid van de eventuele psychosociale problemen, de aard van de suïcidegedachten en het bestaan van een suïcideplan. Ingrijpende levensgebeurtenissen en sociale omstandigheden. Van belang is of er in het verleden ingrijpende levensgebeurtenissen ( life events) zijn voorgevallen. Tevens vraagt de huisarts naar de levens- en werkomstandigheden en eventuele problemen of veranderingen daarin. Aandachtspunten zijn: relatie- of werkproblemen, stoppen van activiteiten, vermindering van sociale contacten, ziekmelding. De mate van sociale steun is belangrijk, bijvoorbeeld verminderde mantelzorg bij een chronisch zieke. Overige klachten. De arts vraagt bij ernstige depressies aan patiënt en diens naasten of er wanen, hallucinaties of manische episoden zijn geweest. Ook gaat men mogelijke alcohol- of drugsproblemen en klachten passend bij hypothyreoïdie en de ziekte van Parkinson na. Ook naar cognitieve problemen wordt geïnformeerd. Vragenlijsten. Om de anamnese aan te vullen kan men een zelfinvulvragenlijst aan de patiënt meegeven als de Beck depression inventory, of de Zung self-rating scale for depression. Tijdens de volgende afspraak, bij voorkeur een dubbel consult, gaat men hier samen op in. Een gestructureerd en kort psychiatrisch interview als de PRIME-MD of de SDI voldoen ook. Voorspellende waarde van specifieke anamnestische gegevens. Over sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarden is weinig bekend.19 Het tot dusverre gerapporteerde onderzoek biedt geen kwantitatieve diagnostische informatie.162021222324 Wel is bekend dat twee korte vragen over de stemming en de interesse een vergelijkbare diagnostische waarde hebben als voorgestructureerde vragenlijsten.20 Het meten van depressieve symptomen is vrij onnauwkeurig.25

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek is beperkt tot het bevestigen van vermoedens van somatische ziekten op basis van anamnestische bevindingen.12

Aanvullend onderzoek

Als er geen aanwijzingen zijn voor lichamelijk lijden, kan algemeen screenend bloedonderzoek (BSE, Hb, TSH, glucose) soms helpen om de patiënt gerust te stellen dat er geen ernstige lichamelijke kwaal speelt.26

Specialistisch onderzoek

Als een depressie niet goed opklaart bij behandeling in de eerste lijn, is onderzoek door een psychiater zinvol, bijvoorbeeld in een consultatieproject, waarbij de behandeling in de eerste lijn blijft. Verwijzing naar een psychiater voor onderzoek en behandeling is aangewezen bij depressies die zeer ernstig zijn, psychotische kenmerken hebben (wanen, manische episoden), gepaard gaan met suïciderisico of met complexe comorbiditeit, bijvoorbeeld persoonlijkheidsproblematiek.