Spanningshoofdpijn

Inleiding

Spanningshoofdpijn wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een als drukkend of klemmend ervaren pijn rondom de schedel (een ‘bandgevoel om het hoofd’). In tegenstelling tot migraine is er meestal geen misselijkheid en braken.1 In het classificatiesysteem van de International Headache Society (IHS) wordt de term ‘tension-type headache’ gebruikt.2 Letterlijk vertaald zou dit ‘spanningsachtige hoofdpijn’ betekenen, maar in het Nederlands is dat een onbruikbaar begrip, vandaar dat de term spanningshoofdpijn gangbaar blijft. Spanningshoofdpijn is één van de meest voorkomende vormen van hoofdpijn. De prevalentie in de algemene populatie is 63% (56% bij mannen, 71% bij vrouwen) en neemt af met het toenemen van de leeftijd. Slechts 16% van de patiënten met spanningshoofdpijn gaat hiermee naar de huisarts; de specialist ziet 4% van deze patiënten. Bij de huisarts is de incidentie van spanningshoofdpijn 7 per 1000 patiënten; de prevalentie is 10 per 1000.35

Achtergrond

Definitie

Spanningshoofdpijn wordt gedefinieerd als een drukkende of klemmende hoofdpijn gedurende minuten tot vele dagen zonder misselijkheid of braken. Fotofobie en fonofobie zijn afwezig of slechts een van beide komt voor. Kenmerken die de diagnose ondersteunen zijn: geringe tot matige pijn, tweezijdigheid en het niet erger worden bij gewone lichamelijke inspanning als traplopen.12 Er wordt onderscheid gemaakt in episodische spanningshoofdpijn (15 dagen/maand hoofdpijn).

Etiologie/pathologie

Spanningshoofdpijn en spierspanningshoofdpijn suggereren psychische spanningen en verhoogde spierspanning van nek- en schedelmusculatuur als belangrijkste oorzaken. Hiervoor bestaat echter onvoldoende grond. Als mogelijke luxerende factoren worden overigens wel psychische spanningen, oververmoeidheid en een verkeerde houding genoemd. Spanningshoofdpijn en migraine zijn aparte entiteiten, maar beide vormen van hoofdpijn komen vaak bij dezelfde patiënt voor. Zo heeft 62% van de migrainepatiënten ook spanningshoofdpijn en 25% van de patiënten met spanningshoofdpijn blijkt ook aan migraine te lijden. Spanningshoofdpijn begint doorgaans op jonge leeftijd. Bij het ontstaan op latere leeftijd moet men bedacht zijn op secundaire hoofdpijn.

Diagnostiek

De anamnese is het belangrijkst bij het stellen van de diagnose. Bij het lichamelijk onderzoek kan alleen de gevoeligheid en enige stijfheid van de schedel-, nek- en schoudermusculatuur opvallen. Deze bevindingen zijn niet specifiek en bij het ontbreken ervan sluiten ze de diagnose zeker niet uit. In principe is beeldvormende diagnostiek bij een typische anamnese niet nodig. Bezorgdheid en angst dat men aan een ernstige aandoening lijdt (hersentumor of dreigende hersenbloeding), staat vaak op de voorgrond. Op basis van de anamnese kan spanningshoofdpijn doorgaans goed worden onderscheiden van andere vormen van primaire hoofdpijn, zoals migraine (kloppende hoofdpijn, vaak met misselijkheid en/of braken, eventueel met aura) en clusterhoofdpijn (zeer ernstige hoofdpijnaanvallen in clusters met oogverschijnselen). Wanneer de hoofdpijn pas kort bestaat, moet gedacht worden aan secundaire hoofdpijn, bijvoorbeeld door een sinusitis, een cervicogene aandoening of kaak- en gebitsproblematiek.

Veel gebruikte behandelingen

Als pijnbestrijding bij de aanvalsbehandeling worden meestal eenvoudige analgetica (paracetamol, salicyl) of een NSAID gegeven. Bij langdurig en/of overmatig gebruik van analgetica en NSAID's kan medicatieafhankelijke hoofdpijn ontstaan. Bij de profylactische behandeling wordt amitriptyline gebruikt in een lage startdosering (25 mg 's avonds). Pas na zes weken kan het effect worden beoordeeld en kan de dosering zo nodig worden verhoogd tot maximaal 100 mg. Een periode van drie tot zes maanden is vaak voldoende. In de huisartsenpraktijk worden regelmatig patiënten naar een fysiotherapeut of een manuele therapeut verwezen voor ontspanning van de nekmusculatuur of het ‘losmaken’ van de nekwervels. De laatste jaren wordt steeds vaker cognitieve gedragstherapie (CGT) toegepast. CGT wordt vaak gecombineerd met relaxatietraining.

Methode

We zochten in februari 2003 in de Cochrane Trial Register en in Pubmed (MESH-term: tension headache) naar reviews en randomized controlled trials. We zochten specifiek naar episodic en chronic tension headache (MESH).

Klinische vragen

Wat is het effect van analgetica?

Gunstig effect. We vonden geen systematic reviews met eenvoudige analgetica (zoals paracetamol of acetylsalicylzuur) en NSAID's. Er werd één RCT gevonden waarin het effect van 1 g acetylsalicylzuur (ASA) vergeleken werd met een placebo.6 Het gunstige effect (pijnreductie van meer dan 50%) was significant beter met ASA (OR 1,90; 95%-BI 1,05-3,62). Uit twee onderzoeken kon de effectiviteit van paracetamol (1000 mg) in vergelijking met placebo worden afgeleid.7 In een onderzoek met als eindpunt ‘pijnvrij na drie uur’ was de OR 8,53 (95%-BI 2,66-27,10). In het andere onderzoek, met als eindpunt ‘pijnverlichting na twee uur’, was de OR 2,84 (95%-BI 1,76-4,81).8 Er zijn vier gecontroleerde onderzoeken met NSAID's gepubliceerd. In één onderzoek gaf ibuprofen na gemiddeld 39 minuten pijnverlichting, terwijl dit met een placebo 180 minuten duurde. Bij het eindpunt ‘pijnvrij na drie uur’ was er een gunstig effect vergeleken met een placebo (OR 21,00; 95%-BI 6,30-67,48).7 In een ander onderzoek was 70% van de patiënten na gebruik van ketoprofen (25 mg) na twee uur pijnvrij, terwijl dat in de placebogroep voor 36% gold (p8 In een andere RCT was ketoprofen (25 mg) effectiever in vergelijking met een placebo indien de tijd tot pijnvermindering werd beoordeeld: bij ketoprofen na gemiddeld 56 minuten (95%-BI 49-62) en bij een placebo na gemiddeld 95 minuten (95%-BI 67-104).9 In een onderzoek waarin ketoprofen, ibuprofen en naproxen met elkaar werden vergeleken, werden geen verschillen gevonden.10 In een RCT werd vastgesteld dat toevoeging van cafeïne aan ibuprofen het analgetische effect versterkte.11 Na zes uur was het gunstige effect van ibuprofen alleen niet meer significant (OR 1,54; 95%-BI 0,77-3,06), terwijl ibuprofen mét cafeïne nog wel effectief was (OR 2,97; 95%- BI 1,43-6,17). Nadelig effect. Gastro-intestinale bijwerkingen van NSAID's worden gemeld, maar zijn bij incidenteel gebruik beperkt. Het gevaar van het ontstaan van medicatieafhankelijke hoofdpijn is groot bij chronisch gebruik van zowel eenvoudige analgetica als NSAID's .

Wat is het effect van antidepressiva?

Gunstig effect. We vonden drie systematic reviews en 4 RCT's bij het zoeken naar het effect van antidepressiva bij spanningshoofdpijn. In een meta-analyse uit 1994 (78 artikelen, 2866 patiënten) werd geconcludeerd dat medicamenteuze therapie vergelijkbaar was met placebobehandeling. Er werd echter geen afzonderlijke analyse gemaakt van de verschillende middelen.12 In een meta-analyse uit 1998 werd het effect van SSRI's op chronische pijn beoordeeld. Over het algemeen hadden SSRI's een positief effect op chronische pijn, maar bij chronische hoofdpijn, en in het bijzonder bij spanningshoofdpijn, kon geen duidelijke conclusie worden getrokken.13 In een vrij recente grote meta-analyse (2001) met 38 RCT's werd het effect van antidepressiva bij chronische hoofdpijn geëvalueerd.14 Over het geheel genomen werd een gunstig effect gezien als verlichting van hoofdpijn als eindpunt werd beschouwd (OR 2,0; 95%-BI 1,6-2,4). Er werd geen verschil in effectiviteit gevonden tussen TCA's en SSRI's. In een recente RCT werden tricyclische antidepressiva (amitriptyline 12,5-100 mg en nortriptyline 25-75 mg) en stress management therapy (SMT) vergeleken met placebobehandeling. Er werd geen verschil gevonden tussen TCA's en een placebo (OR 1,47; 95%-BI 0,64-3,37). In combinatie met SMT was er wel een positief effect (OR 4,35; 95%-BI 1,88-10,02).15 In een onderzoek uit 1996 werd het effect van amitriptyline vergeleken met dat van citalopram (een SSRI) en van een placebo bij 34 patiënten, dubbelblind en driemaal cross-over. Amitriptyline was effectief in vergelijking met een placebo (p=0,002). Tussen het effect van een placebo en citalopram bleek geen verschil te zijn (p=0,68).16 Uit een RCT uit 1994 bleek weliswaar een gunstig effect van amitriptyline versus placebo, maar het onderzoek had methodologische tekortkomingen.17 Nadelig effect. Bijwerkingen van tricyclische antidepressiva werden veelvuldig gemeld: 80% van de gebruikers meldden bijwerkingen als droge mond, sufheid, gewichtstoename, obstipatie, zweten, gespannenheid en buikpijn. Dit was overigens ook bij 30% van de placebogebruikers het geval. Bijwerkingen bij SSRI's zijn misselijkheid, anorexie, sedatie en droge mond.

Wat is het effect van niet-medicamenteuze behandeling?

We vonden verschillende onderzoeken naar niet-medicamenteuze behandelingen: nekmanipulatie, SMT, autogene training, fysiotherapie, homeopathie en acupunctuur. Gunstig effect. In een Cochrane Review (2002) werden 26 onderzoeken ingesloten, waarbij in acht onderzoeken werkelijke acupunctuur werd vergeleken met placeboacupunctuur.18 De resultaten waren wisselend; een aantal onderzoeken toonde een duidelijk effect, terwijl in andere onderzoeken geen effect duidelijk was. Alle onderzoeken hadden duidelijke methodologische tekortkomingen. In een systematic review werd het effect van manuele therapie bij chronische hoofdpijn geëvalueerd. Er zijn aanwijzingen dat het gunstige effect vergelijkbaar is met medicamenteuze therapie. Harde conclusies en aanbevelingen konden niet worden gegeven.19 In een meta-analyse uit 1999 werden verschillende alternatieve behandelingen geanalyseerd.20 Van de vier kwalitatief goede onderzoeken over acupunctuur waren de effecten divers. Het effect van manuele therapie was niet goed te analyseren en de effecten van fysiotherapie en TENS (drie onderzoeken) waren niet consistent. Eén RCT over homeopathie was kwalitatief goed, maar er was geen verschil met placebo. De meeste onderzoeken hadden methodologische tekortkomingen. Hierboven noemden we al een RCT over het effect van tricyclische antidepressiva en SMT vergeleken met een placebo.15 SMT werkte niet beter dan een placebo (OR 1,29; 95%-BI 0,55-3,07). In combinatie met amitriptyline en nortriptyline was er wel een gunstig effect (OR 4,35; 95%-BI 1,88-10,02). Nadelig effect. Er wordt niet specifiek melding gemaakt van nadelen. Tijdsinvestering speelt ongetwijfeld een rol.

Conclusie

Acetylsalicylzuur, paracetamol en NSAID's hebben een gunstig effect op de duur en intensiteit van een episode met spanningshoofdpijn. De effectiviteit van amitriptyline bij de behandeling van chronische spanningshoofdpijn is onduidelijk. Een gunstig effect van amitriptyline wordt vooral in de oudere onderzoeken gevonden, maar het effect is niet consistent. SSRI's zijn niet effectief bij de behandeling van spanningshoofdpijn. Het gunstige effect van de meeste niet-medicamenteuze behandelingen is niet duidelijk aangetoond.