Casus
Een 67-jarige man bezoekt het spreekuur omdat hij al een week spierpijn heeft. Sinds een recent CVA gebruikt hij simvastatine 40 mg. De spierpijn zit rond zijn schoudergordel en in zijn benen. Hij voelt zich niet ziek. Na het lezen van de bijsluiter vraagt hij zich af of deze spierpijn een bijwerking kan zijn van de simvastatine. Op advies van de huisarts stopt hij vier weken met de simvastatine, waarop de spierpijn verdwijnt. Na herstarten komen de klachten terug. De huisarts duidt de spierpijn als bijwerking van simvastatine en schrijft pravastatine voor.
Statinegerelateerde spierklachten
Statines worden in Nederland voorgeschreven aan ongeveer anderhalf miljoen mensen. 1 De bekendste bijwerkingen zijn spierklachten. In observationeel onderzoek is aangetoond dat spierklachten optreden bij ongeveer 10% van de statinegebruikers, maar een recente publicatie in de Lancet stelt dat er geen oorzakelijk verband kan worden aangetoond. 2 , 3 Het laatste woord hierover is dus nog niet gesproken, maar door het grote aantal gebruikers worden huisartsen toch regelmatig geconsulteerd voor deze bijwerking. 4
De spierklachten treden meestal op in de eerste zes maanden; ze variëren van spierpijn tot levensbedreigende rabdomyolyse (zeer zelden). 2 , 5 Daartussenin vindt men de myopathie met verhoogde creatinekinase (CK)-waarden. De NHG-Standaard spreekt pas van myopathie wanneer de CK-waarde de bovengrens van de referentiewaarde, de upper limit of normal (ULN), meer dan tienmaal overschrijdt. 5 De statinegerelateerde myopathie is geassocieerd met interferentie binnen de mitochondriële elektronentransportketen. De cellulaire energieproductie wordt belemmerd waardoor klachten zouden kunnen ontstaan. In een patiënt-controleonderzoek werden histologische afwijkingen gevonden in de skeletspieren van patiënten die statines gebruiken, maar de langetermijneffecten zijn niet bekend. Statinegerelateerde myopathie kan diverse klachten teweegbrengen, waaronder spierpijn, spierkrampen en spierzwakte; men denkt dat genetische variatie in de metabolisering van statines verantwoordelijk is voor de verschillen in het klachtenpatroon. 2 , 6
Beleid in de praktijk
Routinematig controleren van de CK-waarden voor of tijdens de therapie wordt niet aangeraden, maar als we een patiënt op ons spreekuur krijgen die een statine gebruikt én spierklachten heeft, moeten we wel aandacht besteden aan risicofactoren voor het ontstaan van deze myopathie. De belangrijkste zijn polyfarmacie (interferentie met het statinemetabolisme), alcoholmisbruik, hypothyreoïdie en een positieve familieanamnese voor statinegerelateerde myopathie.
Bij verdenking op toxiciteit dient de CK-waarde te worden gecontroleerd. 2 , 5 Staak de statine bij een CK-waarde > 10 ULN en bij heftige spierpijnen, spierkrampen of spierzwakte, zeker als deze gepaard gaan met koorts of algehele malaise. Lastiger wordt het bij patiënten die minder heftige spierklachten ervaren. Voor zover ons bekend zijn er geen duidelijke protocollen of richtlijnen voor deze groep; wellicht biedt de CK-waarde dan enig houvast. De NHG-Standaard adviseert vooralsnog de statine tijdelijk te staken of de dosering te verlagen. Als er geen relatie wordt gevonden en de spierklachten niet te ernstig zijn, kan het middel hervat worden; is die relatie er wel, dan kan men de dosis verlagen of overstappen naar een andere statine. De PRIMO-studie liet zien dat pravastatine en fluvastatine de minste spierklachten geven, meest waarschijnlijk heeft dit te maken met verschillen in metabolisering van de medicamenten en interactie met andere medicijnen. 7
Onze conclusie is dat men de statine moet staken bij ernstige klachten, bij verdenking op toxiciteit en bij een CK-waarde van meer dan tienmaal de ULN. Het veiligste beleid is overstappen op een andere statine wanneer de CK-waarde weer is genormaliseerd.
Literatuur
- 1.↲Smulders Y. Nog steeds twijfel over bijwerkingen van statines. Ned Tijdschr Geneeskd 2015;159:A9322.
- 2.↲↲↲↲Janssen SP, Smulders YM, Gerdes VE, Visseren FL. Spierklachten door statinen: onderschat. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1684.
- 3.↲Gupta A, Thompson D, Whitehouse A, Collier T, Dahlof B, Poulter N, et al. Adverse events associated with unblinded, but not with blinded, statin therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension phase. Lancet 2017;389:2473-81.
- 4.↲Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J 2015;36:1012-22.
- 5.↲↲↲NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (Tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55:14-28.
- 6.↲Schirris TJ, Renkema GH, Ritschel T, Voermans NC, Bilos A, Van Engelen BG, et al. Statin-induced myopathy is associated with mitochondrial complex III inhibition. Cell Metab 2015;22:399-407.
- 7.↲Bruckert E, Hayem G, Dejager S, Yau C, Bégaud B. Mild to moderate muscular symptoms with high-dosage statin therapy in hyperlipidemic patients: the PRIMO study. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19:403-14.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
