Voor vrouwen met contra-indicaties voor hormonale therapie (zoals trombose of mammacarcinoom) is de behandeling van opvliegers in de overgang beperkt. De NHG-Standaard raadt het gebruik van SSRI’s af op basis van onvoldoende bewijs, dit advies is gebaseerd op onderzoeken bij vrouwen met mammacarcinoom en tamoxifengebruik. Gezien deze selecte patiëntengroep en verouderde onderzoeken bekeken we of er plaats is voor SSRI’s als behandeling van opvliegers in de overgang.
Zoekstrategie en resultaten
We zochten op 26 juni 2019 in PubMed met diverse zoektermen voor SSRI’s, opvliegers en menopauze (MeSH en vrije tekst), zoals serotonin uptake inhibitors, serotonin or hydroxytryptamin, SSRI and flash or flush, hot or warm, hot flashes, vasomotor en menopaus. We beperkten ons tot RCT’s, systematic reviews en meta-analyses. Dit leverde 70 artikelen op. We sloten artikelen uit waarin niet specifiek naar SSRI’s werd gekeken en artikelen die uitsluitend over oncologische patiënten gingen. We bespreken de twee meest valide systematische reviews.
Shams et al. includeerden 11 RCT’s die het effect bekeken van 5 verschillende SSRI’s op de frequentie van opvliegers en de score die de patiënten aan de ernst gaven.1 Het onderzoek betreft 2069 peri- en postmenopauzale vrouwen; patiënten met kanker en depressie werden uitgesloten. Gemiddeld hadden zij 10 opvliegers per dag. Zij werden 1 tot 9 maanden gevolgd. In de meta-analyse liet de behandeling met SSRI’s na 4 tot 8 weken een statistisch significante vermindering zien van 1 opvlieger per dag ten opzichte van placebo (MD -0,93; 95%-BI -1,46 tot -0,37; I2 = 21%) en een milde afname in ernst (SMD -0,34; 95%-BI -0,59 tot -0,10; I2 = 47%). SSRI’s hebben meer bijwerkingen vergeleken met placebo, maar dit verschil was niet statistisch significant. Het risico op publicatiebias was laag.
Wei et al. bekeken het effect van paroxetine op opvliegers en zagen een afname van 9 opvliegers per week (MD 8,86; 95%-BI 5,69 tot 12,04; I2 = 83%) in week 4 (4 RCT’s) en een afname van zeven per week (MD 7,36; 95%-BI 4,25 tot 10,46; I2 = 62%) in week 12 (3 RCT’s) ten opzichte van placebo.2 Hier was de statistische heterogeniteit en het risico op publicatiebias hoog.
Bespreking en toepasbaarheid in de praktijk
Een beperking van het onderzoek van Shams is dat de resultaten van verschillende SSRI’s zijn samengevoegd alleen na 4 tot 12 weken gebruik. Het effect is kleiner dan van oestrogenen (afname van 2 tot 3 opvliegers/dag).3 In beide onderzoeken werden random-effects models gebruikt, wat een conservatieve schatting geeft. Er is te weinig onderzoek verricht naar de individuele SSRI’s waardoor geen betrouwbare uitspraak mogelijk is over het effect per SSRI. Shams noemt met lage bewijskracht escitalopram als voorkeursmiddel.
We concluderen dat er bij de behandeling met SSRI’s een klein effect is op het aantal opvliegers en een gering effect op de ernst van de opvliegers op korte termijn. Voor de praktijk betekent dit dat bij patiënten met ernstige klachten en een duidelijke behandelwens SSRI’s een optie zijn, als hormonale therapie niet wenselijk is en bij onvoldoende baat van clonidine. De afweging hiermee te starten kan de huisarts met de individuele patiënte maken waarbij het geringe effect, de ziektelast en het risico op mogelijke bijwerkingen van de SSRI moet worden meegewogen.
Literatuur
- 1.↲Shams T, Firwana B, Habib F, Alshahrani A, Alnouh B, Murad MH, et al. SSRI’s for hot flashes: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Gen Intern Med 2014;29:204-13.
- 2.↲Wei D, Chen Y, Wu C, Wu Q, Yao L, Wang Q, et al. Effect and safety of paroxetine for vasomotor symptoms: systematic review and meta-analysis. BJOG 2016;123:1735-1743
- 3.↲Nelson HD. Commonly used types of postmenopausal estrogen for treatment of hot flashes: scientific review. JAMA 2004;291:1610-20.
Reacties (6)
Juist nu het gebruik van moderne antidepressiva terecht ter discussie staat hebben we dus weer een nieuwe toepassing gevonden voor deze medicijnen. Hierbij valt op dat wordt gemeld dat er meer bijwerkingen zijn van de SSRI's dan van het placebo, maar dat dat niet significant is. (?) En hoe krijg je die nieuwe groep gebruikers weer van die medicatie af?
- Login om te reageren
In deze CAT hebben wij bekeken hoe de huidige stand van de literatuur is aangaande SSRI’s en de werkzaamheid bij behandeling van opvliegers. Zoals in het artikel aangegeven is het een afweging per patiënt of de ziektelast opweegt tegen de mogelijke negatieve effecten van een SSRI. Juist bij een patiënt met veel klachten waarbij hormonale therapie niet wenselijk is en clonidine niet het gewenste resultaat geeft, kan een SSRI een uitkomst zijn.
Wat betreft de bijwerkingen kan het ontbreken van een significant resultaat te maken hebben met de kortere follow up duur ten opzichte van trials voor andere indicaties en dat er per bijwerking is gekeken. Niet in iedere trial werden dezelfde bijwerkingen gerapporteerd wat resulteert in kleine patiëntengroepen. De verwachting is dat de bijwerkingen vergelijkbaar zijn zoals we deze kennen bij de andere indicaties voor een SSRI.
- Login om te reageren
Zou de conclusie eigenlijk niet moeten zijn dat een vermindering van gemiddeld slechts één opvlieger per dag als klinisch niet relevant beschouwd moet worden? Ik pleit voor een meer actieve rol voor de huisarts om deze middelen juist af te raden. Zeker gezien de potentiële bijwerkingen. Je moet de patiënt op een bepaald moment ook tegen zichzelf in bescherming durven nemen. Na de hormonale middelen noemt u clonidine als eerste stap. Echter ook daarvan is het bewijs van werkzaamheid wel erg mager. Bovendien alleen statistisch significant - laat staan klinisch relevant - voor vrouwen die tamoxifen gebruiken. Ook dat staat duidelijk in de standaard vermeld (noot 39).
Willem van der Krol, Leeuwarden
- Login om te reageren
Reactie op het bericht van WJ van der Krol:
Het genoemde clonidine is afkomstig uit de NHG standaard, waar het wordt voorgesteld wanneer hormonale therapie niet mogelijk is. Het magere effect hiervan (gemiddeld 1 opvlieger per dag minder bij tamoxifen gebruikers, en geen aangetoond effect bij niet-tamoxifen gebruikers) was mede de reden om in de literatuur op zoek te gaan naar alternatieven, waar deze CAT uit is voortgekomen.
Uit deze CAT komt naar voren dat er een effect is van SSRI’s op opvliegers op korte termijn. Oestrogenen hebben een afname van 2 tot 3 opvliegers per dag, bij SSRI een afname van 1 opvlieger per dag. Zoals in ons artikel benoemd kan de vermindering van een opvlieger per dag klinisch relevant zijn voor een beperkte patiëntengroep met veel klachten van de opvliegers waarbij hormonale therapie niet wenselijk is en clonidine geen verlichting geeft. Daarbij blijft het belangrijk de afweging tussen de positieve en negatieve effecten te maken.
- Login om te reageren
Geachte mevrouw Simone Gommers,
Op zich is het aardig dat u verwijst naar literatuuronderzoek naar het gebruik van SSRI's bij opvliegers. Echter hierbij vind ik geen antwoord op mijn opmerking t a v het afbouwen van SSRI's. Immers wij hebben betrekkelijk recent geleerd dat we te gemakkelijk SSRI's voorschrijven en dat het voorschrijven van SSRI's bij mensen die geen (vitale) depressie hebben zelfs vervelende consequenties kan hebben. Omdat ik al langer in het vak zit bekruipt me, zoals vaker, het gevoel dat het op de vraag gericht literatuur onderzoek (CAT) het werkelijke wetenschappelijke onderzoek of op z'n minst een kritische peer-view vervangt.
Desalniettemin vriendelijk dank voor uw antwoord, Met vriendelijke groet, Henk Stelma
- Login om te reageren
Wij verschillen blijkbaar van mening over welke uitkomst nog als klinisch relevant gezien kan worden. Is dit niet uiteindelijk een subjectieve keuze? Of bestaat er voor uw standpunt ook een wetenschappelijke basis?
Willem van der Krol, Leeuwarden
- Login om te reageren