Samenvatting
De kern
-
Fecale incontinentie komt voor bij een op de zes ouderen.
-
Wanneer u behoefte hebt aan aanvullende diagnostiek kunt u kiezen voor coloscopie of een CT-scan van het abdomen.
-
Afhankelijk van de oorzaak is in de eerste lijn het gebruik van diarreestoppers zoals loperamide aan te raden. Zolang de patiënt mobiel is en nog in staat is om te leren, is bekkenbodemtherapie altijd een optie.
-
In de tweede en derde lijn is uitgebreide diagnostiek mogelijk. Van veel therapeutische opties is het langetermijneffect beperkt of niet onderzocht.
Inleiding
Mechanisme | Etiologie |
---|---|
Sfincterproblematiek | Lokaal traumatisch:
|
Verminderde opslagcapaciteit rectum | Proctitis (ulcerosa, inflammatoire darmziekte, radiatie)Rectumoperaties (low anterior resectie)Poliepen, ruimte-innemende processen |
Veranderde rectale sensibiliteit | Afgenomen:
|
Veranderd volume/consistentie feces | PrikkelbaredarmsyndroomPostcholecystectomieInflammatoire darmziekteFecale impactie/overloopdiarree |
Epidemiologie
Anatomie en fysiologie
Pathofysiologie
Anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek
-
de medische voorgeschiedenis (operaties, bestraling, obstetrische trauma’s);
-
de frequentie van FI;
-
urge-klachten of passief ontlastingsverlies;
-
de hoeveelheid accidenteel verloren ontlasting;
-
de consistentie van de verloren ontlasting;
-
door de patiënt genomen maatregelen;
-
invloed op het sociaal functioneren.
Beleid
-
Stap 0: behandel zo mogelijk de oorzaak van de FI (of laat deze behandelen), waarna de klachten verdwijnen (fecale impactie, inflammatoire darmziekte, rectumpoliep).
-
Er zijn geen onderzoeken gedaan die aantonen dat psylliumvezel met weinig water tot verbetering van FI leidt, maar het betreft een simpele goedkope interventie die naar de persoonlijke ervaring van de auteurs effectief kan zijn. Door de medicatie in te nemen met de helft van de geadviseerde hoeveelheid water wordt de ontlasting enigszins ingedikt, zonder obstipatie uit te lokken. Het is niet aan te raden deze procedure met macrogol uit te voeren.
-
Algemene maatregelen zijn: barrièremiddelen (zinkoxide, calamine), fungicidecrèmes, incontinentiemateriaal, geurcontrole; hiertoe zijn speciaal ingerichte luiers beschikbaar waarover de lokale apotheek kan adviseren. De apotheek beschikt ook over startersetjes met anaal tampons, waarmee de patiënt kan experimenteren. Aanpassing van de voeding, eventueel in samenspraak met een diëtiste, kan ook bijdragen.2
-
Als sprake is van verminderde opslagcapaciteit, bijvoorbeeld na bestraling of operatie, dan is een dieet met weinig vezels aan te raden. Loperamide, eventueel gecombineerd met periodiek laxeren, is ook hierbij een effectieve ondersteunende therapie.2
-
Bij vermoeden van postcholecystectomiediarree is een proefbehandeling met colestyramine aangewezen (4 maal daags 4 gram, eventueel ophogen naar 24 gram per dag).10
-
FI door overloopdiarree bij fecale impactie: naast orale laxantia zijn ook klysma’s en/of bisacodyl-zetpillen nodig, waarna onderhoudstherapie noodzakelijk is om recidief te voorkomen. Niet zelden zal periodieke controle met een rectaal toucher en rectale therapie nodig zijn, bijvoorbeeld tweemaal per week een (fosfaat)klysma.814
-
Stap 2: indien de conditie (verpleeg- en verzorgingshuispatiënt) en het leervermogen (dementiesyndroom) het toelaten is bekkenbodemtherapie voor de meeste vormen van FI de aangewezen behandeling. Het effect van deze behandeling is slecht tot matig onderzocht, maar ze is goedkoop en universeel beschikbaar, en kent geen potentieel ernstige bijwerkingen.11516 Uitzonderingen zijn therapieresistente proctitis of een uitbehandelde maligniteit, waarbij bekkenbodemtherapie niet zinnig is.
-
Stap 3a: een gespecialiseerd verpleegkundige kan de patiënt rectale irrigatie met lauwwarm kraanwater via een ballonkatheter aanleren, waarna de patiënt deze zelf thuis enkele malen per week kan toepassen. Een leeg colon zorgt voor fecale continentie.14 Doorgaans zet u deze behandeling pas in na specialistische consultatie.
-
Stap 3b: verwijzing naar een maag-darm-leverarts. Behalve een coloscopie om maligniteiten, inflammatoire darmziekte of functieverstorende poliepen (rectum) op te sporen, kan de MDL-arts overgaan tot anorectale functietests: anorectale manometrie, anale echografie, defecogram, emg en MRI. Bij gebleken traumatische sfincterinsufficiëntie is soms chirurgische interventie te overwegen (sfincterplastiek, of zelfs colostoma), waartoe de MDL-arts zal overleggen met een proctologisch chirurg.10
-
Bij relatief jonge vrouwen met een obstetrisch trauma moet u een operatieve correctie overwegen (diverse vormen van sfincterplastiek, injecteerbare en implanteerbare hulpmiddelen), ofschoon de langetermijnresultaten daarvan tegenvallen.10 Bekkenbodemtherapie en loperamide zijn bij deze groep zeker nuttig.2
-
Veel systemische en neurologische aandoeningen kunnen FI veroorzaken door een perifere (autonome) neuropathie, zoals diabetes mellitus, de ziekte van Parkinson, multipele sclerose of CVA. Bij deze patiënten is sinds een aantal jaren sacrale zenuwstimulatie (SZS) een mogelijk nuttige aanvullende therapie. Met behulp van tijdelijke, en later permanente implanteerbare elektroden wordt op niveau S3 stimulatie van de autonome plexus toegepast. Een recente Cochrane-review is gematigd positief over het effect van SZS bij FI.17 Veelbelovend, want minder belastend, maar tot op heden onvoldoende bewezen is het alternatief van percutane tibiale zenuwstimulatie.3
-
In zeldzame gevallen is een colostoma een ultieme oplossing voor refractaire FI.10
Conclusie
Literatuur
- 1.↲↲Madoff RD, Parker SC, Varma MG, Lowry AC. Faecal incontinence in adults. Lancet 2004;264:621-32.
- 2.↲↲↲↲↲↲↲↲↲Bharucha AE, Dunivan G, Goode PD, Lucacz ES, Markland AD, Matthews CA, et al. Epidemiology, pathophysiology, and classification of fecal incontinence: state of the science summary for the national institute for diabetes and digestive and kidney diseases. Am J Gastroenterol 2015;110:127-36.
- 3.↲↲↲Wald A. Update on the management of fecal incontinence for the gastroenterologist. Gastroenterol Hepatol 2016;12:155-64.
- 4.↲Teunissen TAM, Lagro-Janssen ALM. Fecale incontinentie: prevalentie en de rol van ruptuur van de anale sfincter bij de partus; literatuurstudie. NTvG 2000;144:1318-23.
- 5.↲Sharma A, Yuan L, Marshall RJ, Merrie AE, Bisseltt IP. Systematic review of the prevalence of faecal incontinence. Br J Surg 2016;103:1589-97.
- 6.↲Slieker-ten Hove MCP, Pool-Goudzwaard AL, Eijkmans MJC, Steegers-Theunissen RPM, Burger CW, Vierhout ME. The prevalence of pelvic organ prolapse symptoms and signs and their relation with bladder and bowel disorders in a general female population. Int Urogynecol J 2009;20:1037-45.
- 7.↲Ng KS, Sivakumaran Y, Nassar N, Gladman MA. Fecal incontinence: community prevalence and associated factors – a systematic review. Dis Colon Rectum 2015;58:1194-209.
- 8.↲↲Serrano Falcon B, Barcelo Lopez M, Mateos Munoz B, Alvarez Sanchez A, Rey E. Fecal impaction: a systematic review of its medical complications. BMC Geriatrics 2016:16:4.
- 9.↲Kinnunen O, Jauhonen P, Salokannel J, Kivela SL. Diarrhea and fecal impaction in elderly long-stay patients. Z Gerontol 1989;22:321-3.
- 10.↲↲↲↲↲↲Wald A, Bharucha AD, Cosman BD, Whitehead WE. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol 2014;109:1141-57.
- 11.↲Kolar GJ, Tabibian JH, Mangan TF. 20-year history of diarrhea with intermittent constipation. Am Fam Physician 2014;89:739-40.
- 12.↲Waugh N, Cummins E, Royle P, Kandala N-B, Shyangdan D, Arasaradnam R, et al. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel diseases: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2013;17:xv-xix.
- 13.↲Hussain ZH, Whitehead DA, Lacy BE. Fecal impaction. Curr Gastroenterol Rep 2014:16:404.
- 14.↲↲Tod AM, Stringer E, Levery C, Dean J, Brown J. Rectal irrigation in the management of functional bowel disorders: a review. Br J Nurs 2007;16:858-64.
- 15.↲Vontheim R, Heimerl T, Schwandner T, Ziegler A. Electrical stimulation and biofeedback for the treatment of fecal incontinence: a systematic review. Int J Colorectal Dis 2013:28:1567-77.
- 16.↲Berghmans LCM, Groot JAM, Van Heeswijk-Faase IC, Bols EMJ. Dutch evidence statement for pelvic physical therapy in patients with anal incontinence. Int Urogynecol J 2015:26:487-96.
- 17.↲Thaha MA, Abukar AA, Thin NN, Ramsanahie A, Knowles CH. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence and constipation in adults. Cochrane database of systematic reviews 2015;8.CD004464.
Reacties (1)
Beste auteurs,
Dank voor dit heldere, overzichtelijke en praktisch toepasbare stuk! Een vraag rest mij:
U stelt dat loperamide de tonus van de interne sphincter verhoogt, hierbij verwijzend naar Barucha et al 2015. In het genoemde artikel wordt over loperamide niet gerept. Musial et al schreven in 1992 in onderstaand stuk (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1294638) dat loperamide geen effect op de interne sphincter heeft. Kunt u me zeggen hoe het zit?
mvg,
G.Roorda
- Login om te reageren