Stemklachten

Van klacht naar probleem

Hoe vaak stemklachten in de algemene populatie voorkomen, is onbekend. De mate waarin het afwijkende stemgeluid als probleem wordt ervaren, is afhankelijk van de patiënt en zijn omgeving. Een hese stem voor een patiënt met een slechthorende partner is waarschijnlijker een groter probleem dan de hese stem bij een schrijver tijdens zijn beroepswerkzaamheden. Een marktkoopman zal zich in de regel minder zorgen maken over de kwaliteit van zijn stem dan een beroepszanger. Uit registratiegegevens in de huisartsenpraktijk blijkt dat 7 per 1000 patiënten per jaar de huisarts consulteren in verband met klachten over hun stem ( tabel).

Van probleem naar differentiële diagnose

Pathofysiologie

Stemgeluid komt tot stand wanneer geadduceerde stembanden door uitademinglucht in trilling worden gebracht. De frequentie van de trillingen bepaalt de hoogte van de stem. De beide stembanden (de glottis) hebben van bovenaf bekeken een V-vormige structuur. Voor een goede stemgeving is het van belang dat er een juist spanningsevenwicht is tussen de spieren in en rondom de larynx en de ademdruk aanwezig tijdens het spreken. De ademdruk is het resultaat van de wisselwerking tussen supra- en subglottische druk. Tijdens inspiratie worden de stembanden geopend, tijdens hoesten, slikken en spreken gesloten.1 Bron: Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:986/RP Slagter Onderstaande oorzaken van stemklachten komen het meest voor. Functionele stemklachten. Bij functionele heesheid worden geen organische afwijkingen gevonden bij onderzoek van de larynx en stembanden.2 Bij functionele stemklachten kan er sprake zijn van een uit het evenwicht geraakt gebruik van de stem, waarbij de patiënt de natuurlijke beheersing van de stem is kwijtgeraakt. Te denken valt hierbij aan een blijvend verkeerd stemgebruik na een laryngitis. Emoties kunnen ook verkeerd stemgebruik veroorzaken door een hyperfunctie van de stembanden. Soms komt afonie voor als conversieverschijnsel.

Organische oorzaken van stemklachten. Organische oorzaken van stemklachten kunnen berusten op een stoornis in de beweeglijkheid en/of het trillingspatroon van de stembanden, zoals voorkomt bij stembandverlamming en goedaardige of kwaadaardige oneffenheden op de stembanden, waardoor de stembanden niet vrijuit symmetrisch kunnen trillen.

Benigne organische afwijkingen van de larynx

Laryngitis: inflammatie van stemband en larynx. Bij een acute laryngitis is de mucosa geïrriteerd en geïnfecteerd. Dit komt vooral voor bij een bovenste-luchtweginfectie. Een chronische laryngitis is vaak gerelateerd aan roken en geeft aspecifieke afwijkingen van het slijmvlies. Door gastro-oesophageale en gastrofaryngeale reflux komt het maagzuur tot in de pharynx; hierdoor ontstaan rode arytenoïden.3 Reincke-oedeem is een afwijking waarbij nagenoeg altijd beide stembanden sterk gezwollen zijn. Het komt meer voor bij vrouwen dan mannen, en de patiënten zijn altijd forse rokers.1 Iatrogene inflammatie kan optreden ten gevolge van intubatie en laryngoscopie of medicamenten zoals pulmonale sprays met corticosteroïden. Stembandnoduli. Stembandnoduli (knobbels), ook wel zangers- of schreeuwersnoduli genoemd, zijn spoelvormige zwellingen op de grens van het voorste en middelste derde deel van meestal beide stembanden ( figuur 2). De oorzaak is niet geheel duidelijk, maar verkeerd stemgebruik of overbelasting van de stembanden spelen een rol.4 Andere medische factoren zoals infectie, allergie en reflux hebben mogelijk ook invloed op het ontstaan van stembandnoduli. Stembandpoliep. Poliepen op de stemband zijn meestal unilaterale zwellingen op de stemplooi, met brede basis of met een steel gefixeerd. Ze zijn vaak gelokaliseerd in het voorste deel van de stemplooi. Het oppervlak van de poliep is glad. Poliepen komen vanaf de puberteit tot op hoge leeftijd voor, maar meestal tussen 20 en 50 jaar. Stembandcyste. Cystes ( figuur 3) zijn intra-epitheliale of submuceus gelegen zwellingen in de stembanden, die bleekwit doorschemeren. Cystes kunnen in aanleg gegeven zijn (epidermoïdcyste) of geleidelijk ontstaan door ophoping van vocht (retentiecyste).1 Contactulcus. Een contactulcus is een ringvormige afwijking aan de mediale zijde van processus vocalis. De klassieke vorm is een aan beide zijden tegenover elkaar liggende afwijking – vandaar de naam contactulcus – en de oorzaak is vaak een afwijking aan de andere zijde van de stemband, bijvoorbeeld een stembandpoliep. Het contactulcus is verwant aan littekenweefsel, waarbij ook een lichte ontstekingscomponent wordt aangetroffen.1 Juveniel larynxpapilloom. Het juveniel larynxpapilloom ontstaat mogelijk op basis van een virusinfectie, heeft een weke consistentie en komt vaak voor op meerdere locaties van de larynx. Het beeld is zeer karakteristiek: framboosachtige trosjes vooral op de ware stembanden. Granulomen. Granulomen zijn licht hyperemische, gelobde zwellingen in het achterste gedeelte van de stembanden. De afwijkingen kunnen zowel enkel- als dubbelzijdig zijn. Van de granulomen van de stembanden komt het intubatiegranuloom het meest voor. Congenitale afwijkingen van de larynx. Laryngotracheomalacie is de meest voorkomende aangeboren afwijking waarbij stridor het meest opvallend is. Het berust op een vertraagde ontwikkeling van het kraakbeen van de larynx, waardoor dit nog slap is.

Maligne afwijkingen van de stemband

Van alle larynxcarcinomen gaat 66% uit van de stembanden (glottisch), 30% van het supraglottische gedeelte van de larynx en 4% van het subglottische deel van de larynx. Bij het glottisch larynxcarcinoom is heesheid vrijwel altijd het eerste symptoom. Bij het supraglottisch larynxcarcinoom is globusgevoel of een kliermetastase aan de hals het eerste teken. Bij het subglottisch carcinoom staat hoesten of benauwdheid op de voorgrond.

Het larynxcarcinoom heeft geen karakteristiek aspect; het kan zich uiten in een verruceuze afwijking, een ulceratieve afwijking, leukoplakie of hyperkeratose. Biopsie geeft de diagnose. Veel roken en/of overmatig alcoholgebruik lijken de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van een maligniteit.5

Verminderde beweeglijkheid van de stembanden

Een larynx(helft)verlamming ontstaat door parese/paralyse van de nervus recurrens en nervus laryngeus superior, beide takken van de n. vagus. Tumoren zoals bronchuscarcinoom en oesofaguscarcinoom kunnen als eerste symptoom paralyse van de nervus recurrens veroorzaken. De halfzijdige uitval van de n. recurrens is een beruchte complicatie na (hemi) strumectomie. Een parese van uitsluitend de n. laryngeus superior veroorzaakt niet een stembandstilstand, maar door uitval van de m. cricothyroideus een tonusverlies van de betreffende stemband. Deze patiënten klagen erover dat ze de hoge tonen niet meer kunnen halen. Bij parese van de n. recurrens of n. vagus is de heesheid vooral bepaald door de stembandsluiting tijdens fonatie. Dit houdt verband met de positie van de stilstaande stemband: mediaan, paramediaan, intermediaan of lateraal. Naarmate de stemband in een meer laterale positie stilstaat, is stembandsluiting en dus ook een goede stem problematischer. Indien de stembanden in paramediane stand staan (dicht) en de stembandstilstand dubbelzijdig is, staan dyspnoe en stridor meer op de voorgrond, maar klinkt de stem vrijwel normaal. Indien de stembanden meer in laterale positie staan, is er weinig stem. De patiënt kan tijdens hoesten de stembanden niet sluiten en loopt het risico zich te verslikken.67

Epidemiologie

Uit registratieonderzoek in de huisartsenpraktijk is voor contactreden ‘hees, schor: klachten van de stem toegeschreven aan larynx of stembanden’ een top-5-diagnose gemaakt. Alle andere diagnoses die niet in de top 5 voorkomen, zijn onder de overige 15% ondergebracht ( figuur 4).8 Bij de meeste patiënten die met klachten van recent ontstane heesheid de huisarts bezoeken, wordt de diagnose virale laryngitis of geen diagnose (klacht/symptoom van de stem) gesteld, zonder dat de larynx wordt bekeken. Indien de heesheid na 2-3 weken weer over is, lijkt de hypothese van de huisarts juist te zijn geweest, zonder dat de stembanden zijn geïnspecteerd. Meer vrouwen dan mannen tussen de 15 en 24 jaar bezoeken de dokter met de klacht ‘stemstoornis’. Bij de volwassenen liggen de verhoudingen gelijk.8 Heesheid heeft bij kinderen vaak met schreeuwgedrag te maken. Afhankelijk van de stembelasting en kwaliteit van het strottenhoofd kan heesheid ontstaan. Bij 23% van de kinderen met heesheid worden stembandknobbeltjes (noduli) gevonden.4 Bij een ander deel van de kinderen ziet men geen afwijkingen. Zeldzame oorzaken van heesheid bij kinderen zijn het juveniele larynxpapilloom en congenitale afwijkingen van de larynx. Reincke-oedeem wordt vaak gezien bij rokers tussen 40 en 60.7 Chronische laryngitis komt veel voor op oudere leeftijd, voornamelijk als gevolg van roken. Bij mannen tussen de 50 en 70 jaar komt het larynxcarcinoom vaak voor als oorzaak voor heesheid.9 Bij vrouwen is dit minder vaak het geval.5 Jaarlijks wordt bij 700 patiënten een larynxtumor vastgesteld.1011

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Voorgeschiedenis

Heesheid bij professionele zangers heeft een andere waarschijnlijkheidsdiagnose dan heesheid bij rokers. Roken en overmatig alcoholgebruik geven een hogere kans op het ontstaan van chronische laryngitiden en maligne aandoeningen van de stembanden. Chronische longaandoeningen (astma, COPD) en medicijngebruik (corticosteroïd bevattende inhalatoren) geven chronische irritatie en/of ontsteking van de larynx. Postoperatief kan bij schildklierchirurgie een recurrensparalyse als complicatie optreden. Intubatie kan postoperatieve stembandbeschadiging veroorzaken.

Anamnese

Omdat heesheid meestal het gevolg is van virale infecties van de bovenste luchtwegen, vraagt men in eerste instantie naar klachten over koorts, hoesten, keelpijn, rhinitis en sinusitis. Langdurige heesheid met een wisselend beloop bij zangers en leerkrachten wijst op stembandknobbeltjes. Ook bij langdurige wisselende heesheid bij een kind zal er aan stembandknobbeltjes gedacht worden. Emoties kunnen een verkeerd stemgebruik en heesheid doen ontstaan. Bij rokende mannen tussen 50 en 70 jaar zijn een 3 weken lang bestaande heesheid, gecombineerd met keelpijn die uitstraalt naar het oor, slikklachten en haemoptysis alarmsymptomen voor het larynxcarcinoom.71212

Lichamelijk onderzoek

Bij een vermoeden van een bovenste-luchtweginfectie inspecteert de arts de mond- en neus-keelholte. Bij vergrote halslymfklieren is een infectieuze etiologie zeer waarschijnlijk, vooral bij een anamnese van koorts, hoesten en rhinitis. Bij patiënten boven 50 jaar die langer dan 3 weken stemstoornissen hebben zonder klachten die wijzen op een infectie staat een maligniteit hoog in de differentiële diagnose en moeten de stembanden geïnspecteerd worden.911

Aanvullend onderzoek

Laryngoscopie. De stembanden kunnen beoordeeld worden met indirecte of directe laryngoscopie. Voor indirecte laryngoscopie – het onderzoek naar de larynx met een keelspiegel – is enige vaardigheid nodig.

Zowel vorm- als bewegingsafwijkingen kunnen worden opgespoord door middel van indirecte laryngoscopie. Een geoefend onderzoeker zal een zeer groot gedeelte van de larynx goed kunnen zien, maar met name de wurgreflex van patiënten kan indirecte laryngoscopie onmogelijk maken. Voor directe laryngoscopie kan men een fiberendoscoop gebruiken. Deze wordt via de neus de pharynx ingevoerd, waarbij de stembanden zowel tijdens het foneren als tijdens de ademhaling worden geobserveerd. Slijmvlieslaesies en mobiliteit van de stemplooien, met speciale aandacht voor symmetrie, hyper- en hypokinesie kunnen worden beoordeeld. Narcose is voor dit onderzoek niet noodzakelijk. Indien er met behulp van de fiberendoscoop niet voldoende informatie kan worden verkregen, kan met een starre buis onder algehele narcose de larynx worden geïnspecteerd.12 Laryngostroboscopie. Hierbij wordt het trillingspatroon van de stembandmucosa en de glottissluiting beoordeeld met een stroboscoop. Met dit onderzoek kunnen bijvoorbeeld laesies van de stemplooimucosa worden opgespoord, zoals kleine noduli of poliepen. Door een onvolledig trillingspatroon kunnen al onregelmatigheden op de stembandmucosa worden gezien en onvolledige glottissluiting.12 De 24 uurs pH-meting. Bij deze methode worden gedurende 24 uur 2 probes met pH-sensoren ingebracht, een bij de bovenste oesofagussfincter en de andere bij de onderste oesofagussfincter. Een pH3 In de praktijk is een proefbehandeling met protonpompremmers doelmatiger. CT van de halsregio. Deze techniek wordt gebruikt voor stadiëring van tumoren in het hoofd-halsgebied. De sensitiviteit bedraagt 60-92% en de specificiteit 35-85%.12 Het belangrijkste doel van CT is de uitbreiding te bepalen en daarmee de optimale behandelingsstrategie en prognose. MRI-scan. Ook de MRI-scan wordt gebruikt voor stadiëring van maligne hoofd-halstumoren. Voor de detectie van kliermetastases van hoofd-halstumoren heeft deze een sensitiviteit van 60-81% en een specificiteit van 88-97%.12 Het belangrijkste doel van MRI-onderzoek is de prognose en de beste behandelingsstrategie te bepalen. Biopsie. Een maligniteit dient uiteindelijk te worden vastgesteld door scopie met biopt, waarmee de typering van de afwijking op grond van de pathologische anatomie wordt gemaakt.

Dankbetuiging

Wij bedanken M.N. Koster, logopedist van de afdeling KNO van het AMC/Universiteit van Amsterdam voor kritische beoordeling van het manuscript.