Steroïden doen niets bij ernstige COPD

INSPIRE is een onderzoek dat is gefinancierd met geld uit de farmaceutische industrie. In dit onderzoek vergeleek men twee behandelingen van patiënten met COPD (GOLD klasse III en IV, dus ernstige tot zeer ernstige COPD): inhalatiesteroïden, gecombineerd met salmeterol enerzijds en tiotropium anderzijds. De primaire uitkomstmaat was het verschil in exacerbatiefrequentie en daarin werd geen verschil gevonden. Vervolgens gaat men dan natuurlijk op zoek naar eventueel wel aanwezige verschillen en gelukkig, de patiënten in de tiotropiumgroep stopten vaker met hun medicatie en gingen bovendien iets vaker dood, maar niet significant vaker. Twee bijzonderheden zijn daarbij nog te vermelden. Patiënten in de tiotropiumgroep gebruikten voor de start van het onderzoek frequent inhalatiesteroïden en moesten daarmee stoppen toen het onderzoek begon. Wij worden als lezer niet geïnformeerd over de indicatie voor hun aanvankelijke steroïdgebruik. Dat zou natuurlijk iets te maken kunnen hebben met een eerdere reactie op medicatie. Ten tweede bleek vooral de cardiale sterfte in de tiotropiumgroep wat hoger en daarvoor bestaat geen verklaring. Dit fenomeen werd ook niet waargenomen in eerder onderzoek. Nu was het onderzoek daarop natuurlijk ook niet gepowered en sterfte was slechts een uitkomst in een post-hocanalyse. De auteurs beschrijven dat allemaal netjes, maar u raadt al wat in de kernboodschappen bij het verslag van deze trial te lezen is: ‘The study shows no difference in reduction of exacerbations between salmeterol/fluticasone propionate and tiotropium, although patients receiving the salmeterol/fluticasone combination were less likely to withdraw, had better health status, and had better survival.’ Zo gaat het vaak: bij industrieel gesponsord onderzoek kloppen de getallen en analyses wel, maar in de discussie gaat men ver uit boven de eigen ‘evidence’ en in de zogenaamde kernboodschappen gaat men pas echt los. Het is ook allemaal wel lastig. Eerst verliest men het nut om de daling van de FEV₁ te bestrijden en nu blijkt ook de exacerbatiefrequentie niet te verminderen. Het is dan te mooi voor woorden als de sterfte toevallig lijkt te verminderen, maar vooralsnog ligt de nadruk wel op ‘toevallig’ en ‘lijkt’. Het is allemaal nog weinig overtuigend en voorlopig biedt de standaard ons gewoon voldoende houvast. (PB)