Achtergrond Wratten, veroorzaakt door het humaan papillomavirus, zijn een van de meest voorkomende aandoeningen in de huisartspraktijk. Iedere plaats op de huid kan zijn aangedaan, maar de handen en voeten toch veruit het meest. Er is een breed scala aan lokale behandelingsmogelijkheden voorhanden. Methode Relevante RCT's naar lokale, niet-genitale wratten werden in de gangbare databases, via experts en bij farmaceutische bedrijven die zich op deze markt begeven, opgespoord. Resultaten Er werden in totaal 49 trials gevonden. De zeggingskracht van de gevonden onderzoeken was over het algemeen laag door de slechte opzet, uitvoering en beschrijving ervan. In de zeventien trials met een placebogroep en waarin genezing per patiënt werd bepaald (dus niet bijvoorbeeld per wrat of lichaamsdeel) was het genezingspercentage in de placebogroep gemiddeld 30% (variërend van 0 tot 73%) over een periode van gemiddeld 10 weken (variërend van 4 tot 24 weken). Zeven (geen vijf) verschillende therapievormen werden onderzocht en worden hieronder besproken. Het beste bewijs was er voor simpele, lokale salicylzuurbevattende preparaten, die duidelijk beter bleken dan een placebo.
De statistisch samengevoegde (gepoolde) data van zes trials gaven een genezingspercentage van 75% (144/191) ten opzichte van 48% (89/185) in de controlegroep (OR 3,91; 95%-BI 2,40-6,36). De meeste van de grotere trials naar cryotherapie maakten een vergelijking tussen verschillende methodes van cryotherapie in plaats van een vergelijking met andere behandelingen of placebo. De gepoolde data van twee kleine trials (n = 69) die cryotherapie met placebo of geen behandeling vergeleken gaf geen significante verschillen. In twee andere trials waarin cryotherapie met salicylzuur werd vergeleken was het genezingspercentage vrijwel gelijk: 65% (107/165) voor cryotherapie versus 62% (96/155) voor salicylzalf. Er was geen consistent bewijs voor de effectiviteit van intralaesionaal bleomycine. De vier onderzoeken naar deze behandeling – waarbij overigens wratten in plaats van patiënten als eenheid van analyse werd gebruikt – konden door de onderling sterk uiteenlopende resultaten niet zinvol worden gepoold. Er was enig bewijs voor de effectiviteit van dinitrochloorbenzeen: een stof die een krachtige contactallergische reactie opwekt (of kortweg: allergeen). De gepoolde data uit twee kleine onderzoeken waarin dinitrochloorbenzeen werd vergeleken met placebo lieten genezingspercentages zien van 80% (32/40) versus 43% in de controlegroep (OR 5,42; 95%-BI 1,99-14,75). Er werd slechts beperkt bewijs gevonden voor lokaal 5-fluorouracil, intralaesionaal interferon en fotodynamische therapie. Bij bleomycine, dinitrochloorbenzeen, 5-fluorouracil, interferon en fotodynamische therapie moet echter met ernstiger bijwerkingen rekening worden gehouden. Conclusie Er is een aanzienlijk gebrek aan klinisch deugdelijk onderzoek naar de behandeling van wratten. De trials bleken onderling erg te verschillen in gehanteerde methoden en kwaliteit. De genezingspercentages in de placebogroepen bleken soms aanzienlijk. Er is een duidelijk gebrek aan klinisch bewijs voor het maken van een rationele keuze in de behandeling van wratten. Er is duidelijk bewijs voor de effectiviteit van salicylzuurzalf. Voor cryotherapie is er veel minder bewijs. Er is geen overtuigend bewijs voor enige van de andere behandelvormen. Dinitrochloorbenzeen lijkt even effectief als de overigens veiligere, eenvoudigere en goedkopere salicylzuurzalf.
Commentaar
Het is een grondig opgezette review, waarbij veel moeite is gedaan alle mogelijke trials op te sporen. Kanttekeningen zijn te maken bij de onduidelijke systematiek waarmee de kwaliteit van de trials beoordeeld is en bij het poolen van resultaten van de groepen ‘placebo’ en ‘geen therapie’. Voor de huisarts is het verder van belang dat de meeste onderzoeken in de tweede lijn plaatsvonden, waardoor waarschijnlijk een selectie van patiënten met therapieresistente wratten heeft plaatsgevonden. Het mag opmerkelijk genoemd worden dat van een zo wijd verbreide behandelmethode als cryotherapie bij wratten blijkbaar onvoldoende bewijs van werkzaamheid bestaat. Terwijl het voorheen als een effectieve tweedelijnsbehandeling gold wanneer applicaties niet hielpen, beschikken de meeste Nederlandse huisartsen inmiddels over vloeibare stikstof en behandelen wratten er bij voorkeur mee. 1 Betekent deze verrassende uitkomst nu dat de wrattenspreekuren weer afgeschaft moeten worden en we de stikstofcontainer aan de wilgen kunnen hangen…? Het ontbreken van direct bewijs voor de effectiviteit van cryotherapie rechtvaardigt die stap mijns inziens nog niet. In de eerste plaats is in de twee trials die salicylzuur en cryotherapie met elkaar vergeleken het effect gelijk (zelfs – niet significant – licht in voordeel van cryotherapie). Bovendien waren de twee trials die géén meerwaarde van cryotherapie ten opzichte van placebo aantoonden klein, en van slechte kwaliteit. Er is dus vooral gebrek aan bewijs, meer dan bewijs van onwerkzaamheid. Zoals de reviewers terecht opmerken, bestaat er grote behoefte aan een goede trial die cryotherapie met een salicylzuurpreparaat en placebo vergelijkt. Voor wie het zich al afvroeg: aangezien het onmogelijk is om cryotherapie daadwerkelijk placebogecontroleerd te onderzoeken zijn de onderzoeken die zo genoemd worden, feitelijk driearmige trials met cryotherapie, een werkzame zalf en een placebozalf. Hoewel stikstoftherapie naar mijn mening nog niet afgeschaft hoeft te worden, kan het gebruik van salicylzuurhoudende preparaten op zijn minst als behandeling van eerste keus in ere hersteld worden. Een juiste (voldoende hoge) concentratie van salicylzuur lijkt van belang, maar de review geeft daarover geen uitsluitsel. De bestudeerde doseringen verschillen sterk per trial, onder meer doordat, afhankelijk van de locatie van de wrat, verschillende sterktes of bases (zalf, crème, collodium) gebruikt kunnen worden. De review laat nog iets anders zien: de effectiviteit van een combinatiebehandeling van salicylzuur en cryotherapie is groter dan die van de behandelingen elk afzonderlijk. Voorts is duidelijk aangetoond dat het ‘agressief’ toedienen van cryotherapie een betere genezingskans biedt dan de mildere wijze. Dat zwaardere middelen met meer bijwerkingen, zoals 5-FU-crème en intralaesionaal bleomycine of interferon, een niet of nauwelijks aangetoonde werking hebben, is voor de huisarts wellicht minder interessant omdat ze niet tot zijn arsenaal behoren, maar kan zinvolle wetenschap zijn bij het overwegen van een verwijzing: de dermatoloog kan niet veel meer. Een rationele behandeling van wratten lijkt nu als volgt: eerst verweken dan wel eeltlaag verminderen met een salicylzuur bevattend preparaat van adequate sterkte. Daarna kan, als het nog nodig is, cryotherapie op de meer agressieve wijze toegediend worden. Het zich als eerste bezinnen op de vraag of behandeling van de wrat eigenlijk wel nodig is, kan ook een kopzorg schelen…
Literatuur
- 1.↲Koning S, Bruijnzeels MA, Van der Wouden JC, Van Suijlekom-Smit LWA. Wratten: incidentie en beleid in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1994;37:431-5.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
