Strikte diabetescontrole

Dit H&W-nummer is voor het grootste deel gewijd aan diabetes. Vorig jaar uitte ik in twee journaalstukjes twijfel over het nut van het strikt behandelen van diabetes. De resultaten van de UKPDS vielen op een aantal belangrijke eindpunten (macrovasculaire complicaties en sterfte) nu eenmaal tegen. Rutten, De Grauw en Reenders reageren nu namens de Diabetes Huisartsen Adviesgroep (pagina 548). Volgens hen bewijst de UKPDS dat een HbA1c van rond de 7,0% gedurende langere tijd haalbaar is en dat de numbers needed to treat wel de moeite waard zijn. Ik ben daar nog steeds niet erg van overtuigd. Een HbA1c <7,0% werd maar bij 50% van de deelnemende patiënten gehaald, en 9 jaar na het begin had maar 25% van de te zware patiënten een dergelijk laag HbA1c. Strikte controles van de bloedsuiker deden de microvasculaire complicaties dalen, maar het bewijs voor een daling van de toch niet onbelangrijke macrovasculaire complicaties is ook volgens een review in Clinical Evidence veel minder hard. 1 Laten we de vraag of controles zin hebben heel even liggen… Lukt het ook om in Nederlandse huisartspraktijken diabeteszorg strikter te regelen? Ja, schrijven De Grauw et al. In hun academische praktijken gingen huisartsen zich beter aan de richtlijnen houden en was er na enkele jaren een groter aantal patiënten beter ingesteld. Nee, schrijven Renders et al. met even veel overtuiging op pagina 512. Dokters doen wel beter hun best, maar voor de patiënt maakt dit allemaal niet veel uit. Wat me zo verbaast in dergelijk onderzoek is de eenzijdige aandacht voor de rol van de dokter en de techniek. Alsof diabeteszorg niet moet uitgaan van de context van de individuele patiënt en realistische doelen niet ook samen met patiënten vastgesteld kunnen worden. 2, 3 Of de resultaten dan beter zijn, is overigens ook maar de vraag. Inmiddels verscheen een elegant Deens onderzoek over meer op de patiënt toegesneden zorg in de huisartspraktijk. 4 In de interventiegroep bespraken de huisartsen samen met patiënten de te behalen doelen. Na zes jaar was in de persoonlijke zorggroep de glykemische instelling wel beter (35% in de interventiegroep had een HbA1c <7,0% versus 27% in de controlegroep), maar de sterfte, het aantal myocardinfarcten en CVA's, diabetische retinopathie, nefropathie verschilden in beide groepen niet. De auteurs wijten dit aan de relatief kleine aantallen (649 patiënten in de interventie- en 614 in de controlegroep). Bij een tien keer groter onderzoek was wellicht het verschil in sterfte (nu 33,3% versus 33,9%) wel statistisch significant geweest, maar daarmee is dat verschil nog steeds niet relevant. Middelkoop schrijft in dit nummer dat diabetes ook een sociaal-economische component heeft. De prevalentie van diabetes bij Hindostanen in achterstandswijken is zeer hoog en de behandelingsmogelijkheden zijn beperkt. Heeft diabetescontrole zin? De resultaten van de Denen doen mijn twijfel niet verdwijnen. De diabeteslobby heeft me een te hoog ‘alleskunnergehalte’. En ook over dat almachtsgevoel gaat deze H&W (pagina 554). (JZ)