Teenfracturen

De oorzaken van teenfracturen zijn: een val van een voorwerp op de tenen (crushletsel), het stoten van de tenen, en een sport- of verkeersletsel (ergens met de voorvoet achter blijven haken). Een veelvoorkomende oorzaak voor het breken van de kleine teen is het ’s nachts in het donker stoten tegen een poot van het bed of een stoel. Soms is de oorzaak van de fractuur een hyperextensietrauma. Dit trauma leidt vaak tot een avulsie- of spiraalfractuur van een teen. Door eenzijdige overbelasting kunnen stressfracturen optreden, vooral aan de mediale zijde van de proximale falanx van de grote teen. Predisponerend is de aanwezigheid van een hallux valgus.

Bij kinderen loopt een teenfractuur vaak door de epifyse en veroorzaakt een zogeheten Salter-Harris epifysefractuur. Zoals geldt voor alle fracturen kunnen teenfracturen enkelvoudig of comminutief, intra- of extra-articulair en gesloten of gecompliceerd zijn, al of niet met een doorbloedings- of innervatiestoornis. Typisch voor teen- en vingerfracturen is het al dan niet erbij betrokken zijn van de nagel. Dit kan zijn een totale losscheuring van het nagelbed (avulsie), een inscheuring, of het ontstaan van een subunguaal hematoom. Bij eindfalanxfracturen vormt een intacte harde teennagel een natuurlijke spalk voor de fractuurdelen. Soms is het trauma zo heftig dat partiële of totale amputatie van een of meerdere tenen opgetreden is.1

Negentig procent van de teenfracturen kunnen in de huisartsenpraktijk behandeld worden met een eenvoudige tapebandage gedurende drie tot vier weken.2

Indicaties en contra-indicaties

Het direct na het trauma optreden van pijn, zwelling en functio laesa zijn klassieke fractuursymptomen. Het lopen is direct sterk bemoeilijkt, vaak is alleen een hakloop mogelijk. Meestal is het dragen van gesloten schoenen onmogelijk. Aanvullend (röntgen)onderzoek is niet nodig. Onderscheidend van een contusie zijn bilaterale compressiepijn ter plaatse van de fractuur en asdrukpijn van de teen. Ook een afwijkende stand van een teen past bij een fractuur, maar er kan daarnaast sprake zijn van een intra-articulaire luxatie of van een peesruptuur met secundaire deviatie en functio laesa. Bij een luxatie bestaat instabiliteit van het gewricht met positieve stresstest van een collaterale band, tenzij het een luxatie door een intra-articulaire avulsiefractuur betreft. Vraag altijd of er voor het trauma al een dwangstand of deformatie van deze teen of andere tenen bestond.3

Aan de plantaire zijde van het eerste metatarsofalangeale gewricht bevinden zich ingebed in de flexorpezen twee ossa sesamoidea, zelden ook onder de andere tenen. Zij kunnen geheel of gedeeltelijk geossificeerd zijn en blijven soms gespleten (bipartita) of zijn soms afwezig. De drukpijn bij een solitaire fractuur van een sesambeentje is lokaal ter plaatse van de plantaire zijde van het MTP-1-gewricht. Meestal betreft het echter een gecombineerd letsel.

Indicaties voor specialistische verwijzing van teenfracturen zijn: gecompliceerde fracturen, niet te reponeren of redislocerende fracturen, en een persisterend verminderde teendoorbloeding. Overweeg ook verwijzing bij (verdenking van) een fractuur van de hallux. De grote teen is belangrijk voor een goede voetafwikkeling. Vraag bij twijfel over de indicatie tot behandeling of over het resultaat van de uitgevoerde behandeling altijd specialistisch advies.14

Valkuilen

Gecompliceerde fracturen, fracturen met een gelijktijdige luxatie, en fracturen van de hallux verdienen speciale aandacht. Dit geldt ook voor fracturen bij kinderen vanwege de grote kans op betrokkenheid van de epifyse.15

Buddy tape

Ongecompliceerde teenfracturen kunnen, al dan niet na repositie, goed met een buddy tape behandeld worden. Een buddy tape is een circulaire fixatie van de gefractureerde teen aan de aanliggende niet-gebroken teen, die als spalk functioneert. Aan zichzelf (cohesief) en niet aan de huid klevend, elastisch fixatiewindsel van vier centimeter breed is hiervoor het meest geschikt. Het windsel is (ook door de patiënt) gemakkelijk aan te brengen en wordt (in tegenstelling tot sporttape) vrijwel altijd goed verdragen. Pleistertape, bijvoorbeeld leukoplast, of sporttape, al dan niet als dakpantechniek aangebracht, is hier niet eerste keus wegens snel optredende maceratie van de huid onder de pleister (zeker bij vochtige tenen) met meer kans op disfunctie van de tape. Secundair is er een verhoogde kans op schimmelinfectie en bij een tape-, pleister- of zinkallergie kan pleister- of sporttape niet worden gebruikt. Het gebruik van een schoen met stevige zool geeft hierbij nog extra steun, terwijl een open schoen druk op de gefractureerde teen voorkomt.58

Een gesloten repositie van een geluxeerde teen kan goed verricht worden onder geleidingsanesthesie volgens Oberst. Om bij de repositie tractie op de teen te kunnen blijven uitoefenen tijdens het aanleggen van de buddy tape, is een zogeheten Chinese vinger een praktisch hulpmiddel. Dit is een kunststof netje, oorspronkelijk gemaakt van bamboevezels [figuur 1]. Na repositie sluit het normaal in lijn staan van de teennagel een rotatiestand uit. Deviatie mag niet aanwezig zijn.16

Complicaties

Complicaties van teenfracturen zijn: een non-union of delayed-union. Dit uit zich in persisterende pijn met verstoring van de voetbelasting of loopstoornis, ondanks een zorgvuldig uitgevoerde immobilisatie. Andere complicaties zijn: een afwijking van de stand van de teen met deviatie, overkruising of rotatie, een later optredende osteomyelitis of een manifeste artrosis.

Nazorg

Tromboseprofylaxe is niet geïndiceerd, mits de patiënt voldoende mobiel is. Adviseer pijnstillers naar behoefte en bespreek de wijze van mobilisatie door hakloop of onbelast lopen met krukken. Instrueer op het ontstaan van wondjes, vooral bij patiënten met diabetes mellitus. Laat de patiënt de tape zo nodig verwisselen indien deze voortijdig loslaat. Controle is alleen nodig bij een afwijkend beloop, zoals persisterende pijn. In totaal moet de tape drie weken (grote teen vier weken) blijven zitten. Hierna kan deze verwijderd worden indien er geen fractuursymptomen meer bestaan.78