Telefonische triage bij acute thoracale klachten

Adequate telefonische triage op de huisartsenpost (HAP) is van vitaal belang.12 In veel westerse landen worden digitale beslishulpen gebruikt voor telefonische triage, met als doel de urgentiebeslissingen van triagisten te standaardiseren en daarmee de veiligheid te vergroten.34 Het gebruik van beslishulpen brengt een complexe dynamiek met zich mee, die zogenaamde ‘interactionele dilemma’s’ kan veroorzaken. Er ontstaat dan wrijving tussen de starre structuur van de beslishulp en de bredere context van het verhaal van de patiënt.56 Congruentie in de interacties tussen de beslishulp, de rol van de gebruiker en de context is essentieel, en bevordert het gebruiksgemak en de efficiëntie van de beslishulp.5 Het is nog niet bekend hoe de interactie werkt bij triagisten die op de HAP de Nederlandse Triage Standaard (NTS) voor telefonische triage hanteren.

De NTS wordt sinds 2011 op de meeste HAP’s gebruikt.7 Het invullen van de vragen leidt tot een urgentieadvies dat betrekking heeft op de tijd waarbinnen de patiënt moet worden gezien (U0 tot U5 [tabel 1]).7 Wanneer triagisten vinden dat dit automatische urgentieadvies niet passend is, mogen ze de urgentie in samenspraak met de regiearts op de HAP aanpassen.8 Uit eigen onderzoek blijkt dat de NTS-urgentiebepaling bij patiënten met acute thoracale klachten zowel onveilig als inefficiënt is.9 Wanneer triagisten de urgentie aanpasten (in 13,2% van de gevallen) verbeterde de patiëntveiligheid, terwijl er maar weinig efficiëntie verloren ging.9 Het beslisproces van de triagist is dus erg belangrijk voor de uitkomst van de patiënt.

Het bepalen van de urgentie kunnen we zien als een klinisch redeneerproces, waarbij de triagist analytisch en niet-analytisch redeneert.1012 Analytisch redeneren begint met het verzamelen van informatie, waarop de triagist voorlopige hypotheses over een diagnose weegt in het licht van de symptomen van de patiënt.13 Kennis en ervaring zijn daarbij nodig om met de informatie betrouwbare hypotheses te kunnen formuleren.1415 Niet-analytisch redeneren betreft bijvoorbeeld patroonherkenning en intuïtie.1216 Tijdens een telefonische triage moet de triagist oordelen op basis van beperkte informatie en het gebrek aan visuele informatie compenseren. Dit vraagt mogelijk om specifieke vaardigheden.

Met ons onderzoek wilden we inzicht krijgen in de manier waarop triagisten tijdens de telefonische triage redeneren bij patiënten van wie ze vermoeden dat ze een acuut cardiovasculair event hebben, en bij wie ze de NTS gebruiken.

Methode

We interviewden 24 triagisten, waarbij we audio-opnamen van hun triagegesprekken maakten om reflectie te stimuleren. De transcripten van de interviews analyseerden we en gebruikten we als basis voor een theorie (grounded theory).1719 Het onderzoek vond plaats in de periode 2016-2018 op 9 HAP’s in de provincie Utrecht.20

Werving van de deelnemers

We benaderden triagisten via hun teamleiders, die selecteerden op reflectievermogen en verschillende niveaus in werkervaring [tabel 2].21 We verzochten de triagisten om in de 2 weken voorafgaand aan het interview te letten op triagegesprekken met patiënten met klachten die konden duiden op een acuut cardiovasculaire event, en bij wie ze twijfels hadden over de urgentiebepaling. We verwachtten namelijk dat reflectie hierover de meest waardevolle informatie zou opleveren.

Onderzoeksopzet en gegevensanalyse

Elk interview startte met het beluisteren van een triagegesprek, waarna we de triagist vroegen te reflecteren op de redenering en het gebruik van de NTS. Daarbij gebruikten we een lijst met open vragen. Twee onderzoekers (LW, MH) analyseerden onafhankelijk van elkaar de transcripten en kenden de codes toe aan de tekst.1718 De beide onderzoekers vergeleken tussentijds hun codes en bespraken discrepanties met 2 andere onderzoekers (EdG, DZ) totdat consensus was bereikt. Zo ontstonden thema’s en verbanden; na 21 interviews werd thematische saturatie bereikt. De onderzoeksteamleden bespraken de theorie met de overige leden, die verschillende achtergronden hadden (FR, AH, RD), om triangulatie en robuustheid te bereiken. Daarnaast voerden we een member check uit bij triagisten en huisartsen tijdens een bijeenkomst van InEen, de landelijke vereniging van eerstelijnszorgorganisaties, en kaderhuisartsen spoedzorg. De deelnemers vonden dat onze bevindingen representatief waren voor de dagelijkse HAP-praktijk.

Resultaten

Klinisch redeneren

Triagisten redeneren zowel analytisch als niet-analytisch. Ze interpreteren bij dat laatste de non-verbale, zogenaamde paralinguïstische aspecten in de gesprekken: de spreek- en ademsnelheid, hijgen en de toon van de stem.22 Ze maken op basis van alle verkregen informatie een ‘mentaal plaatje’ van de patiënt.

Ik hoor aan haar stem dat ze angstig is, ze ademt snel en luistert niet goed naar de vragen die ik stel. Er zit een soort gehaastheid in haar stem. (T13)

In mijn hoofd maak ik een plaatje van hoe de patiënt erbij zit, wat ze doet op het moment, welke kleur de huid heeft, hoe ze ademt. (T6)

Interactie met de NTS

Triagisten vonden dat de NTS hen ondersteunde wanneer de ingangsklacht en bijbehorende vragen aansloten bij de klinische situatie van de patiënt.

Voor deze patiënt was het heel duidelijk. Hij had pijn midden op de borst, korter dan 12 uur, en vegetatieve verschijnselen. De NTS adviseerde een U1 en ik heb meteen de ambulance gestuurd. (T14)

Interactionele dilemma’s deden zich voor wanneer de NTS de besluitvorming van de triagist niet ondersteunde (congruentie ontbreekt), bijvoorbeeld wanneer de vragen niet aansloten bij de inschatting van de triagist van de klinische situatie van de patiënt, of als de triagist de antwoordopties als te beperkt ervoer.

Als je een patiënt hebt die borstvoeding geeft en pijn in de borst heeft, dan past de ingangsklacht pijn thorax niet. Het is een ontsteking van de borst, maar er is niets met het hart aan de hand. Maar je moet wel al die vragen stellen om de triage af te kunnen ronden. (T4)

Je moet kiezen tussen drukkende, stekende of onduidelijke pijn, maar sommige mensen hebben zowel drukkende als stekende pijn. In dat geval ga ik voor onduidelijk, maar eigenlijk vind ik dat niet passend. (T13)

Strategieën bij ontbrekende congruentie

Wanneer congruentie ontbrak zagen we 4 strategieën bij de triagisten: bespelen, overschrijven, toch opvolgen van de NTS of de verantwoordelijkheid overdragen aan de regiearts.

Bij bespelen streefde de triagist naar een bepaald NTS-urgentieadvies dat aansloot bij haar eigen oordeel, wat ze bijvoorbeeld bereikte door de pijnscore te verhogen of te verlagen.

Ze had dus een drukkende pijn, korter dan 12 uur. Maar ik had iets meer nodig om een U1 te krijgen, dus ben ik op zoek gegaan naar symptomen die de urgentie verhogen… Uiteindelijk heb ik de pijnscore op ernstig gezet. Dan geeft de NTS namelijk een U1 en hoef ik het niet meer uit te leggen aan de huisarts. (T10)

Bij overschrijven scoorde de triagist de symptomen precies zoals de patiënt ze benoemde, maar volgde ze de geadviseerde urgentie niet op omdat ze vond dat een hogere of lagere urgentie meer paste bij de toestand van de patiënt. Meestal ging dit in overleg met de regiearts.8

Sommige patiënten zeggen dat ze het heel benauwd hebben en dan geeft de NTS meteen een U1. Maar als de patiënt aan de telefoon niet benauwd klinkt of zich zo gedraagt, dan vraag ik aan de huisarts of ik een lagere urgentie mag geven. (T13)

Opvolgen van de NTS-urgentie was de derde strategie, hoewel deze niet overeenstemde met hun eigen gewenste urgentie. Sommige triagisten gaven aan dat managementeisen hierbij van invloed zijn. Managers controleren geregeld de opnamen van de telefoongesprekken, waarbij ze de KERN-setmethodiek gebruiken.23 Triagisten gaven aan dat ze spanning voelden tussen de uitvoering van een goed triagegesprek volgens hun professionele overtuigingen en wat er van hen verwacht werd om aan de beoordelingseisen te voldoen.

Maar dan zeggen ze dat je niet goed presteert… Dat je gesprekken anders moeten zijn, dat je je meer moet houden aan de NTS en dat je je manier van ondervragen moet veranderen… (T3)

De vierde strategie was het overdragen van de verantwoordelijkheid aan de regiearts.

Er was zoveel aan de hand bij deze oudere patiënt… Het begon met duizeligheid en vallen, waardoor hij een hoofdwond had van onduidelijke omvang. Verder een uitgebreide voorgeschiedenis met diabetes en hij woont alleen… Bij iedere vraag die ik stelde kwamen er meer problemen, het werd zo verwarrend dat ik besloot dat de huisarts het over moest nemen. (T1)

[Figuur 1] toont het volledige model met het klinisch redeneren, waarbij de congruentie met de NTS en de 4 strategieën centraal staan.

Figuur 1 | Model van klinisch redeneren van de triagisten en hun strategieën bij het gebruik van de NTS

Factoren die de keuze van de strategieën beïnvloedden waren ervaring van de triagist, de context van de patiënt, gevoelens van onzekerheid en managementeisen. Beginnende triagisten voelden zich vaker onzeker en waren meer geneigd de NTS te volgen of de huisarts om advies te vragen. Soms versterkte de NTS de onzekerheid, omdat deze dwingt het probleem van de patiënt terug te brengen tot 1 of meer individuele meetbare symptomen die binnen de NTS-structuur kunnen worden ingevoerd. Ervaren triagisten gaven aan meer vertrouwen te hebben in hun eigen besluitvorming en waren sterker geneigd om te overschrijven en te bespelen. Ze maakten vaker gebruik van de context om hun besluitvorming te ondersteunen, bijvoorbeeld patiëntkenmerken, de culturele achtergrond, de geschiedenis van de patiënt of het gedrag aan de telefoon.

Mensen uit dit postcodegebied bellen zelden voor hulp, ze zijn onverzekerd. Maar als ze bellen, dan weet je dat het serieus is. (T12)

Beschouwing

Triagisten redeneren zowel analytisch als niet-analytisch tijdens de telefonische triage van patiënten die vermoedelijk acute cardiovasculaire events hebben doorgemaakt. Ze maken een mentaal plaatje van de patiënt, waarbij paralinguïstische communicatie een belangrijke rol speelt. Wanneer congruentie met de NTS ontbreekt passen triagisten 4 strategieën toe. Werkervaring, de context van de patiënt, gevoelens van onzekerheid en managementeisen oefenen hierop invloed uit.

De audiogestimuleerde interviewmethode geeft goed inzicht in de impliciete theorieën en gedachten die deelnemers over situaties vormen.24 We interviewden een gevarieerde groep triagisten [tabel2] en omdat we het onderzoek uitvoerden op 9 verschillende HAP’s, met elk hun eigen specifieke patiëntpopulatie, denken we dat onze uitkomsten representatief zijn voor triagisten in de rest van Nederland. De uitkomsten zijn valide doordat verschillende onderzoekers de thematische analyse op een grote hoeveelheid gegevens hebben uitgevoerd, waarbij triangulatie en saturatie zijn bereikt. Verder namen we de interviews in een vertrouwelijke sfeer af, wat ons ‘rijke gegevens’ opleverde. Een beperking is dat sommige opnamen van triagegesprekken ouder waren (tot 2 weken), waardoor de triagist moeite had zich haar gedachtegang te herinneren. Een video-observatieonderzoek zou aanvullende informatie kunnen opleveren over de manier waarop triagisten de NTS precies gebruiken.

Het redeneren van triagisten bij telefonische triage bleek sterk overeen te komen met het redeneren bij fysieke triage.101225 Er zijn maar weinig onderzoeken gedaan naar paralinguïstische communicatie tijdens telefonische triagegesprekken.22 Volgens sommige onderzoeken telden ervaren triagisten de ademhaling of beoordeelden ze de ‘geloofwaardigheid’ van klachten op basis van de manier waarop de patiënt zijn/haar verhaal vertelde en zijn/haar gedrag, waarbij ze nadachten over de wijze waarop de patiënt er fysiek bij zat.2627 Eerder onderzoek liet zien dat beslishulpen triagisten zowel kunnen ondersteunen (congruentiebevorderend) als tegenwerken.628 Wanneer de NTS de besluitvorming van de triagisten niet ondersteunt, leidt dit tot vertraging en een mogelijke verslechtering van de prognose.2 Uit eerdere onderzoeken bleek al dat triagisten niet ‘blind’ op de aanbeveling van een triagesysteem varen, maar dat ze voor hun besluitvorming digitale, klinische en subjectieve patiëntinformatie combineren.2829 Ervaring speelt hierbij een rol – beginnende verpleegkundigen volgen de richtlijnen precies op, terwijl ervaren verpleegkundigen meer op hun eigen oordeel afgaan.11 Een Zweeds onderzoek liet net als het onze zien dat triagisten de beslishulp ‘tegen beter weten in’ volgden omdat ze bang waren voor een negatieve beoordeling van hun manager.30 Dit laatste werkt contraproductief en daarom zouden triagisten beter moeten worden begeleid in hun werk, waarbij goede zorg voor de patiënt voorop moet staan.

In het huidige triageonderwijs wordt onderscheid gemaakt tussen ‘urgentiedenken’ en ‘diagnostisch denken’, een tweedeling die wij niet terugzagen in de redeneringen van triagisten, wat de kans op discongruentie in de dagelijkse praktijk vergroot.31 Triagisten vragen zich bij analytisch denken voor de urgentiebeoordeling geregeld af welke diagnose de patiënt kan hebben (zie bijvoorbeeld het citaat van T4). Daarnaast zitten er in de NTS diverse ‘diagnostische hints’ die het diagnostisch denken juist aanmoedigen [figuur 2].

Figuur 2 | Diagnostische hints in de NTS bij gebruikte ingangsklachten voor patiënten bij wie een acuut cardiovasculair event wordt vermoed (rood omlijnd)

De telefonische triage kan verbeteren door tijdens de opleiding en beoordelingen meer aandacht te besteden aan de overwegingen van de triagist bij het analytisch en niet-analytisch redeneren, en meer diepgang te geven aan paralinguïstische communicatie. De NTS-ontwikkelaars hebben baat bij input van ervaren triagisten over de wijze waarop zij de NTS gebruiken.

HAP-managers moeten beseffen dat het redeneren van triagisten en hun werkstrategieën van vitaal belang zijn voor het eindresultaat van de urgentiebepaling. Beoordeling op alleen de gespreksvorm schiet tekort. We adviseren het klinisch redeneren van triagisten mee te nemen in de coaching en beoordeling. Terugkoppelen van de klinische uitkomst van de patiënt wiens gesprek wordt teruggeluisterd zal inzicht in de eigen urgentiebeoordeling vergroten.3233 Voor huisartsen die regiedienst doen is het relevant om voor supervisie inzicht te hebben in de manier waarop triagisten redeneren en tegen welke interactieproblemen met de NTS ze kunnen aanlopen.

Conclusie

Wanneer triagisten telefonisch moeten bepalen wat de urgentie van de klachten is, zullen ze klinisch moeten redeneren, wat niet adequaat wordt ondersteund door de huidige NTS. Dit onderzoek biedt aanknopingspunten voor verbetering.