Terminale sedatie met midazolam bij patiënten in de huisartsenpraktijk

Inleiding

Terminale sedatie, of palliatieve sedatie, kan nodig zijn wanneer de behandeling van symptomen in de terminale fase van een patiënt (zoals pijn, dyspnoe, agitatie en angst) niet effectief is. Sedativa worden dan gebruikt om de patiënt de symptomen niet bewust te laten meemaken.1 Midazolam is het meest gebruikte sedativum.123 De korte halfwaardetijd maakt frequente bolusinjecties of continue infusie noodzakelijk. De beschikbaarheid van pompjes voor continue infusie maakt het mogelijk deze behandeling ook in de thuissituatie te geven. Terminale sedatie wordt soms gezien als een verkapte vorm van euthanasie.45 Er zijn echter duidelijke verschillen tussen terminale sedatie en euthanasie, zowel praktisch als ethisch. Zo vindt euthanasie per definitie plaats op nadrukkelijk verzoek van de patiënt en worden er middelen toegediend met de intentie de dood te bespoedigen.6 Terminale sedatie komt niet noodzakelijkerwijs voort uit een verzoek van de patiënt. Wanneer terminale sedatie wordt toegepast overlijden patiënten als gevolg van hun ziekte – wanneer de dood volgt binnen enkele dagen – of ten gevolge van de onthouding van voedsel en vocht. Hierbij is het overlijden een voorspelbare uitkomst, terwijl symptoomverlichting de intentie is. Er zijn geen aanwijzingen dat sedatie het leven bekort: in een recent literatuuroverzicht werd geen verschil in overleving gevonden tussen gesedeerde en niet-gesedeerde patiënten.7 Hoewel ongeveer de helft van de huisartsen ooit terminale sedatie heeft toegepast,6is weinig bekend over de situaties waarin terminale sedatie plaatsvindt in de Nederlandse huisartsenpraktijk. De literatuur is op dit punt beperkt tot theoretische beschouwingen,8 enkele gevalsbeschrijvingen en een recent kwantitatief onderzoek.6910 Uit dit onderzoek bleek dat ook middelen zoals morfine frequent worden toegepast om de patiënt te sederen.6 Om een beeld te vormen van terminale sedatie in de huisartsenpraktijk voerden wij een in opzet kwalitatief onderzoek uit toegespitst op terminale sedatie met midazolam. Speciale aandacht ging daarbij uit naar de indicaties en de raakvlakken met euthanasie.

Methoden

In dit onderzoek gebruikten wij de (landelijk vastgestelde) registratieformulieren van het mobiel palliatieve team (MPT) Calando, waarop vermeld was dat een patiënt in de thuissituatie een midazolampompje had gekregen. Het MPT Calando biedt ondersteuning aan huisartsen op de Zuid-Hollandse eilanden. Wij sloten alle gevallen in van terminale sedatie tussen 15 juni 2002 en 15 september 2003 en nodigden de consulterend huisartsen uit voor deelname aan ons onderzoek. MB nam hen tussen 20 september en 31 oktober 2003 een halfgestructureerd interview af dat de mogelijkheid bood om alle argumenten van de huisartsen bij de genomen beslissingen te kunnen exploreren. Elk interview werd opgenomen op geluidsband en letterlijk uitgetypt. Alle interviews werden door MB en MT onafhankelijk van elkaar beoordeeld. Zij maakten daarbij gebruik van het programma QSR-N6,11 een programma voor kwalitatieve analyses waarin gestructureerde notities (zogenaamde free nodes) werden gebruikt om de gegevens van MB en MT te vergelijken. Bij verschil van inzicht werd consensus bereikt. De resultaten zijn niet voorgelegd aan de deelnemende huisartsen. Er vond geen triangulatie plaats.12 Het interviewschema en de ruwe onderzoeksgegevens zijn op te vragen bij MB.

Interviews

Tijdens het interview zijn de casus gedetailleerd door de huisartsen beschreven in antwoord op voornamelijk open vragen over de relatie van de huisarts met de patiënt, de medische voorgeschiedenis en gesprekken tijdens de terminale fase, inclusief de wensen van de patiënt ten aanzien van het levenseinde. Wij informeerden bij de huisarts of de mogelijkheid van euthanasie was besproken en zo ja, wat de mening van de patiënt daarover was. Verder vroegen wij of de huisarts voorheen ooit euthanasie had toegepast en als het antwoord ontkennend was, of hij het op grond van de eigen levensovertuiging denkbaar achtte ooit euthanasie bij een patiënt uit te zullen voeren. Daarna informeerden wij voor welke indicatie en hoe lang de huisartsen midazolam hadden gebruikt en wat het klinische effect was geweest. Tot slot vroegen wij de huisartsen of de toepassing van midazolam volgens hen de levensduur van deze patiënt had beïnvloed. Wanneer er meerdere patiënten van een huisarts in het onderzoek betrokken waren, beschreven wij alle casus apart in chronologische volgorde. De huisartsen stemden schriftelijk in met deelname aan ons onderzoek. Wij garandeerden hen dat de verstrekte informatie niet zou leiden tot herkenning van henzelf of hun patiënten.

Resultaten

Wij sloten 28 gevallen in waarin midazolam was toegepast. Eén huisarts kon niet worden achterhaald omdat er geen naam op het formulier stond. Achttien huisartsen waren behandelaar in de andere gevallen en namen allen deel aan dit onderzoek. In één geval initieerde het MPT de toepassing van midazolam bij een patiënt met een terminaal delier en kon de waarnemend huisarts (geregistreerd als de aanvrager) geen aanvullende informatie verstrekken. Dit geval lieten we daarom verder buiten beschouwing. We hielden daarmee 26 gevallen over.

Relatie met patiënten

De huisartsen (onder wie 1 vrouw) werkten tussen 3,5 en 32 jaar als huisarts: 6 solistisch en de anderen in duo- of groepsverband. De duur van de arts-patiëntrelatie varieerde van 1,5-30 jaar. Alle huisartsen benoemden de relatie met hun patiënt als ‘goed tot uitstekend’ en begeleidden hun patiënt tijdens het hele ziektebeeld.

Medische informatie

In tabel 1 zijn de patiëntkenmerken gepresenteerd. Eén patiënte had terminaal hartfalen; de overige 25 – variërend van 32 tot 94 jaar – hadden kanker. Geen van de patiënten had cognitieve beperkingen in de preterminale fase. Eén patiënte was ten gevolge van haar fatale ziekte compleet blind in de laatste levensfase, maar dit belemmerde de communicatie volgens de huisarts niet.

Terminale sedatie en euthanasie

Twaalf huisartsen meldden dat zij eerder euthanasie hadden toegepast in één of meer gevallen. Alle anderen stelden dat zij dit voor de toekomst niet uitsloten. De wensen ten aanzien van het levenseinde werden besproken met 22 van de 26 patiënten en in één geval alleen met de familie (tabel 1). In drie gevallen maakte (terminale) agitatie het de huisarts onmogelijk om de wensen met de patiënt te bespreken, terwijl in één geval zo’n gesprek bemoeilijkt werd door sterke ontkenning van de patiënt (casus 3). In een ander geval uitte de familie een euthanasiewens voor een delirante patiënte (casus 20). Zes patiënten hadden een euthanasiewens geuit: van één patiënt keurde de echtgenote euthanasie af, terwijl in twee gevallen de mogelijkheid van terminale sedatie leidde tot het intrekken van het euthanasieverzoek. Een van de huisartsen meldde: ‘Als terminale sedatie geen optie was, dan zou euthanasie gevraagd zijn. (…) De familie was blij dat terminale sedatie de mogelijkheid gaf tot een min of meer natuurlijk proces van overlijden.’ (casus 14). Een acute situatie weerhield de huisarts euthanasie uit te voeren in een ander geval, dat hij als volgt beschreef: ‘… en dan is hij hartstikke icterisch, braakt fecaal, hij heeft pijn en is eigenlijk niet meer goed aanspreekbaar. (…) Ik vond dat hij recht had op toch een goede dood. Daar hadden wij het over gehad, dat was zijn angst. En ik kon hem op dat moment geen euthanasie geven, en ik kon zijn lijden verzachten. Maar niet met de bedoeling om hem dood te maken, maar alleen om zijn lijden te verzachten.’ (casus 3). In twee andere gevallen verzocht de patiënt uiteindelijk om sedatie in plaats van euthanasie. Vier andere patiënten uitten een acute euthanasiewens. De behandelend huisartsen vonden dat er niet voldaan kon worden aan de zorgvuldigheidseisen voor euthanasie: in één geval kwam de euthanasiewens van de familie, terwijl patiënte vanwege een delirant beeld niet meer in staat was een vrijwillig en weloverwogen verzoek te doen. In twee gevallen bood de situatie geen tijd voor een consultatie van een tweede arts en in het laatste geval vond de huisarts de geuite wens niet consistent. Daarom werd terminale sedatie als alternatief geboden.

Midazolam: indicaties

In 13 gevallen was het duidelijk dat de huisarts de mogelijkheid van terminale sedatie met midazolam in een eerder stadium met de patiënt had besproken; in drie gevallen is het mogelijk besproken. In alle gevallen gaven de huisartsen informatie over het te verwachten effect voordat met midazolam werd gestart. Algemene achteruitgang werd gemeld als (een van de) indicaties in vier gevallen, terwijl onrust in de familie een rol speelde in zes casus (tabel 1). Verzorgingsproblemen waren de hoofdreden in een ander geval. Midazolam was het middel van eerste keus in vier gevallen; in één geval kwam dit door een acute situatie. Noodzakelijke palliatieve medicatie kon niet oraal worden toegediend door slikproblemen bij twee patiënten, terwijl andere medicatie niet effectief bleek bij twintig patiënten. In 22 gevallen initieerde de huisarts de toepassing van midazolam: het MPT in twee, terwijl in twee andere casus het onduidelijk was wie het initiatief had voor deze behandeling.

Midazolam: duur en effect

Midazolam werd subcutaan toegediend in 25 gevallen en in 1 geval intraveneus omdat dat gemakkelijk via een port-a-cat kon. De toediening duurde minder dan 24 uur bij 10 patiënten; tussen 24 en 48 uur bij 5 patiënten en tussen 2 en 8 dagen bij 11 patiënten. Het effect varieerde van een sedatie die communicatie toestond tot diepe sedatie in 24 gevallen (tabel2). Dit werd geïllustreerd door een van de huisartsen: ‘De eerste dagen kon je nog gewoon met hem communiceren. Maar hij sliep veel. De onrust was weg en die pijn daar had hij ook geen last van.’ (casus 25). In deze gevallen gaven de huisartsen aan dat het effect was zoals beoogd, behalve in één geval waarbij de patiënt binnen 3 uur na het starten van de midazolam overleed. De huisarts herinnerde dit overlijden als onverwacht en ongewenst: ‘Nou ik vond het geen nadelig effect, laat ik het zo zeggen, maar het was niet zo dat het het beoogde effect was. Het effect was eigenlijk dat hij niet meer zo angstig zou zijn en dat hij niet zou stikken, in ieder geval geen verstikkingsgevoel zou ervaren. Dus dat, ja dat heeft hij niet gehad, dus dat was wel het beoogde effect. Maar op welke termijn hij zou stoppen met ademen dat wist ik niet.’ (casus 5). Midazolam had geen effect in twee andere gevallen: hoge doses werden toegediend evenals aanvullende medicatie, maar zonder effect in één geval. De huisarts van deze patiënt was hierdoor verrast: ‘…wat ik gezegd heb, en wat zeg maar ook wel door de internist bevestigd is, we krijgen zelfs een paard, een olifant in slaap ermee. Alleen deze olifant niet.’(casus 21). In het tweede geval waren andere medicijnen noodzakelijk om de toegenomen angst te bestrijden.

Midazolam: invloed op het leven

De huisartsen bespraken voor de toediening van midazolam met 3 patiënten dat de medicatie het leven mogelijk zou bekorten en met 8 patiënten dat dit zeker zou gebeuren. Achteraf dachten de huisartsen dat midazolam in 10 gevallen daadwerkelijk het leven had bekort en in 15 gevallen van niet; in één geval kon de huisarts zich hier geen voorstelling meer van maken (tabel 2). Bespoediging van het overlijden leek een van de doelen van de midazolambehandeling bij één patiënte: ‘De laatste dagen werd zij onrustiger, sterk wisselend bewustzijn. Toen hebben we, omdat we dachten dat het toch vrij snel zou gaan, dormicum gespoten. We dachten, nou dan zal het wel een keer ophouden. Maar dat gebeurde dus niet. (…) Toen dachten we als we haar wat dormicum geven, wordt ze in elk geval wat rustiger. En wellicht krijgt ze daarmee ook verdere ademdepressie, wat haar sterven zou kunnen bespoedigen.’ (casus 17).

Beschouwing

Dit onderzoek illustreert dat huisartsen bij de toepassing van terminale sedatie met continue infusie van midazolam in de huisartsenpraktijk uiteenlopende criteria gebruiken. Bij de beslissingen om midazolam toe te passen, ging het onder andere om niet-refractaire (onomkeerbare en niet goed behandelbare) symptomen en (emotionele) onrust bij de patiënt of familie. Ons onderzoek laat ook zien dat in de meeste gevallen waar terminale sedatie is toegepast euthanasie werd besproken en overwogen, terwijl het onderscheid tussen terminale sedatie en euthanasie in één casus onduidelijk was.

Indicaties voor terminale sedatie

Kanker was de meest voorkomende diagnose in ons onderzoek, hetgeen overeenkomt met andere publicaties over terminale sedatie.167 Terminale sedatie wordt vaak gedefinieerd als het gebruik van sedativa om ondraaglijke en refractaire symptomen te verlichten door het bewustzijn van patiënten te verlagen.13 Bij vier patiënten in ons onderzoek was het duidelijk dat er voor de midazolam geen andere relevante medicatie was toegediend. De symptomen bij deze patiënten kunnen dus niet worden gedefinieerd als refractair. De duur van de toediening in deze gevallen was kort, wat aangeeft dat deze patiënten zich in de stervensfase bevonden.14 Naast de duidelijke symptomen zoals pijn, agitatie, kortademigheid en misselijkheid speelden algehele achteruitgang, onrust bij de familie en levensmoeheid een rol in ongeveer de helft van de gevallen in ons onderzoek. Eerdere onderzoeken bij patiënten in een hospice suggereerden dat deze aspecten slechts in een kleine minderheid van de gevallen van belang waren.13 Mogelijk wordt dit verschil verklaard door de vaak langdurige persoonlijke behandelrelatie van de huisartsen met hun patiënten en familie. Verder begeleidden de huisartsen in ons onderzoek hun patiënt tijdens het hele ziektebeloop, wat (sterk) verschilt met de situatie van de hospicepatiënten. In deze omgeving is het wellicht gemakkelijker om indicaties te beperken tot refractaire symptomen, omdat richtlijnen aanwezig en andere (invasieve) behandelopties voorhanden zijn.

Terminale sedatie en euthanasie

Hoewel terminale sedatie en euthanasie twee afzonderlijke medische procedures zijn, is het onderscheid niet altijd duidelijk, getuige de voortgaande discussie in de literatuur én de Nederlandse politiek.41516 De recent verschenen KNMG-richtlijn palliatieve sedatie plaatst sedatie nadrukkelijk onder normaal medisch handelen en benadrukt het onderscheid met levensbeëindiging.17 Eerder is de suggestie gewekt dat terminale sedatie een alternatief zou zijn voor euthanasie, vooral voor artsen die tegenstander zijn van euthanasie.18 Uit ons onderzoek blijkt dat terminale sedatie weliswaar in een aantal gevallen is aangeboden in plaats van euthanasie, maar dat dit niet gedaan is omdat de arts tegen euthanasie zou zijn: de meerderheid van de deelnemende huisartsen voerde eerder euthanasie uit en de overigen gaven zonder uitzondering aan dit mogelijk in de toekomst te doen. Verder waren de huisartsen in de meeste gevallen op de hoogte van de wensen van hun patiënt ten aanzien van het levenseinde. Dit komt overeen met de resultaten van Rietjens et al.6 De meeste huisartsen bespraken de mogelijkheid van terminale sedatie in een eerder stadium met hun patiënt. In twee gevallen leidde dat volgens de huisartsen tot het intrekken van een euthanasieverzoek. Vier patiënten uitten een acuut verzoek tot euthanasie en kregen midazolam als alternatief. De betrokken huisartsen konden niet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen noodzakelijk bij euthanasie.19 De korte duur van de toepassing van midazolam in deze gevallen suggereert dat de patiënten al in de stervensfase verkeerden.14 Deze casus beschouwen wij daarom niet als een verkapte vorm van euthanasie. In een ander geval was bespoediging van de dood wel een behandeldoel van midazolam. Het onderscheid met euthanasie werd in dit geval vertroebeld.20

Klinisch effect van midazolam

Het MPT Calando adviseert huisartsen een gestandaardiseerde dosis midazolam te geven, namelijk een startdosering van 2 mg per uur, elke 2 uur (zo nodig) verhoogd met 1-2 mg, afhankelijk van het effect. Dit is in overeenstemming met de KNMG-richtlijn waarin wordt gesteld dat de mate van symptoomcontrole prevaleert boven de mate van bewustzijnsdaling.17 In ons onderzoek varieerde het effect van midazolam van lichte tot diepe sedatie. In twee gevallen resulteerde midazolam niet in sedatie, wat een enkele keer voorkomt.21 Voor dergelijke gevallen is het belangrijk om andere medicatie achter de hand te hebben.

Beperkingen

Ons onderzoek kent diverse beperkingen. Door de kwalitatieve opzet en het beperkte gebied in Nederland kunnen de resultaten niet worden gegeneraliseerd. Dat is echter nooit het doel van kwalitatief onderzoek.12 Doordat alle uitgenodigde huisartsen aan onze onderzoek deelnamen, kunnen wij nu wel een overzicht geven van een aantal casus waarin terminale sedatie is toegepast in dit gebied voor de onderzoeksperiode. Hoewel het onderzoek in opzet kwalitatief was, hebben wij resultaten gekwantificeerd, omdat het aantal casus hoger was dan verwacht. Daarmee is onze onderzoek echter nog geen kwantitatief onderzoek geworden. Verder hebben wij ons toegespitst op het gebruik van midazolam. Doordat ook andere medicijnen worden gebruikt voor terminale sedatie hebben wij ongetwijfeld enkele gevallen van terminale sedatie gemist.13622 Wij beschrijven echter een duidelijk gedefinieerde behandeling en denken dat indicaties bij het gebruik van andere middelen waarschijnlijk niet zullen verschillen. De inzet van opioïden of andere niet primair sederende middelen met als doel sedatie te bewerkstelligen wordt in de KNMG-richtlijn overigens expliciet bestempeld als oneigenlijk gebruik.17 Tot slot verzamelden wij gegevens bij de huisartsen, terwijl de meningen van de patiënten en hun naasten niet in beschouwing zijn genomen. Hoewel het laatste een belangrijk aspect is, was het ons te doen om ‘technische’ informatie en die is nu eenmaal alleen bij de behandelend arts beschikbaar.

Conclusie

De beslissingen die (huis)artsen en patiënten bij terminale sedatie nemen, zijn complex en behoeven verheldering. Nader onderzoek hiernaar is nodig om een verdere wetenschappelijke basis te vormen voor adviezen ten aanzien van eventuele consultatie en toetsing zoals recent bediscussieerd.91420