Thoraxfoto's bij kinderen met acute lage-luchtweginfecties

Vraagstelling

Wat is het nut van een thoraxfoto bij kinderen met een acute lage-luchtweginfectie?

Methode

De auteurs zochte naar (quasi-)gerandomiseerde effectonderzoeken. De primaire uitkomstmaat was het percentage genezen patiëntjes binnen een bepaalde periode.

Resultaten/conclusie

Er werd slechts één onderzoek gevonden, uitgevoerd in een populatie van 522 ambulante patiëntjes van 2 maanden tot 5 jaar oud. Dit onderzoek leverde geen bewijs op dat thoraxfoto's het ziektebeloop gunstig beïnvloedden. De mogelijke positieve effecten wogen niet tegen de gevaren en kosten op:

• in zowel de interventiegroep als de controlegroep herstelde 64 procent in 7 dagen (odds ratio 1,03; 95%-BI 0,63-1,68);
• 33 procent van de interventiegroep en 32 procent van de controlegroep bezocht in de eerste maand het ziekenhuis (odds ratio 1,02; 95%-BI 0,70-1,50);
• 3 procent van beide groepen werd binnen 4 weken opgenomen (odds ratio 1,01; 95%-BI 0,35-2,94);
• in geen van beide groepen overleden patiëntjes.

Commentaar

De omschrijving acute lage-luchtweginfecties omvat de diagnosen tracheïtis, acute bronchitis en pneumonie. Het overgrote deel van de kinderen met een lage-luchtweginfectie heeft een onschuldige virale (tracheo)bronchitis die geen verdere behandeling behoeft. Hoewel vrijwel alle onderzoeken bij volwassenen zijn verricht, bestaan er geen aanwijzingen dat antibiotica bij ongecompliceerde acute bronchitis een klinisch relevant effect hebben. Aanvullende diagnostiek, zoals het laten maken van een thoraxfoto, dient men in de huisartspraktijk dan ook alleen maar te overwegen bij een verdenking op pneumonie. De vraag die de auteurs van deze Cochrane-review aan de orde hebben gesteld, is daarmee bij voorbaat beantwoord voor meer dan 90 procent van de kinderen met een lage-luchtweginfectie. Zoals al eerder in dit tijdschrift is betoogd, 1 kan het voorspellen van de aanwezigheid van een pneumonie op basis van klachten en symptomen echter erg moeilijk zijn. Uit de beschikbare literatuur blijkt dat het klinisch oordeel van de arts de beste voorspeller is in deze. Dit betekent dat het wel een interessante vraag is welke rol aanvullend onderzoek kan spelen bij kinderen met een ernstige lage-luchtweginfectie. Hoewel de titel van deze review dit niet duidelijk aangeeft, is dit dit specifieke probleem ook onderzocht in het besproken onderzoek. Alleen die kinderen werden ingesloten die hoestten en tachypnoe hadden, en bij wie op basis van deze symptomen volgens de WHO een pneumonie dient te worden overwogen. Vreemd genoeg werd in de groep kinderen bij wie een röntgenfoto werd gemaakt, iets vaker een antibioticum voorgeschreven dan in de groep waarin geen foto werd gemaakt (62 versus 52 procent). Dit kwam onder andere doordat de diagnose pneumonie, al dan niet terecht, minder vaak werd gesteld in de groep waarin geen röntgenonderzoek werd verricht. Het beschreven onderzoek bevestigt wat ook al bij volwassenen was aangetoond: artsen stellen hun indicaties voor antibiotica bij lage-luchtweginfecties zodanig ruim dat er vrijwel geen onderbehandeling plaatsvindt. De conclusie is dan ook dat aanvullend onderzoek bij hoestende kinderen niet zinvol is zolang de indicaties voor antibiotica ruim worden gesteld. Mijns inziens is de betekenis van deze Cochrane-review voor de dagelijkse praktijk zeer beperkt. In de eerste plaats berust het overzicht slechts op één onderzoek. In de tweede plaats zijn de resultaten van dit onderzoek alleen van toepassing op kinderen die hoesten en tachypnoe hebben. De verdenking pneumonie wordt in de praktijk natuurlijk vaak mede op andere symptomen gebaseerd. En last but not least hangt de zin van aanvullend onderzoek direct af van het beleid. Als er geen consequenties worden verbonden aan de uitslagen van aanvullend onderzoek – zoals in het geval waarin de huisarts tegelijk met een aanvraag voor röntgenonderzoek een recept voor een antibioticum uitschrijft – is dat röntgenonderzoek zinloos. Het zou de moeite waard zijn om te onderzoeken wat de toegevoegde waarde is van röntgenonderzoek bij een meer terughoudend antimicrobieel beleid bij hoestende kinderen. Tot die tijd dient het beleid van de Nederlandse huisarts ten aanzien van röntgenonderzoek bij hoestende kinderen mijns inziens te blijven zoals het is: zeer terughoudend.