Toekomstscenario’s voor de spoedzorg overdag

Spoedzorg is een integraal deel van de huisartsenzorg, niet alleen buiten kantooruren op de huisartsenpost (HAP), maar ook overdag op de praktijk.12 Per praktijk is het aantal spoedgevallen weliswaar niet zo groot, maar alle Nederlandse huisartsenpraktijken samen hebben toch een belangrijk aandeel in de spoedzorg overdag.3

Onder invloed van maatschappelijke, organisatorische en vakinhoudelijke ontwikkelingen zijn de opvattingen over spoedzorg in de huisartsenpraktijk aan het schuiven. Er is een discussie op gang gekomen over de organisatie van die spoedzorg, zie bijvoorbeeld de notitie Naar een toekomstbestendige huisartsenzorg in de avond, nacht en weekenden van de LHV, InEen en de VPH.4 Die discussie gaat echter uitsluitend over de HAP. In deze korte beschouwing vragen we aandacht voor de organisatie en de toekomst van de spoedzorg die huisartspraktijken overdag bieden. Om de discussie te stimuleren, beschrijven we vier mogelijke toekomstscenario’s voor de spoedzorg in de huisartsenpraktijk.

Scenario 1: zo doorgaan

Tussen huisartsenpraktijken bestaat, afhankelijk van de vestigingsplaats en de organisatie, waarschijnlijk een grote variatie in werkwijzen bij spoedgevallen. Doorgaans voert de assistente een (beperkte) triage uit en meestal verleent de eigen huisarts de spoedzorg aan de patiënt.5 Voor hoogurgente spoedpatiënten wordt het spreekuur onderbroken.

Meerwaarde

Bij een spoedpatiënt is de eigen huisarts degene die het best in staat is passende zorg te verlenen, want die kent de voorgeschiedenis, de context en de wensen van de patiënt, en kent ook de risico’s het best. De huisarts kan een groot deel van de spoedpatiënten waarschijnlijk zelf behandelen. Die zorg is generalistisch, persoonsgericht, veilig en (kosten)efficiënt. Onnodige inzet van de ambulancedienst en niet-noodzakelijke verwijzing naar de spoedeisende hulp (SEH) worden zo voorkomen, en de huisarts blijft bovendien bekwaam in het leveren van spoedzorg vanuit de eigen praktijk.1

De huidige versnippering leidt tot verspilling

Knelpunten

Spoedzorg is een klein onderdeel van het dagelijks werk, want een huisarts krijgt overdag maar af en toe te maken met een spoedgeval. Toch moet de praktijk over alle noodzakelijke middelen, expertise, randvoorwaarden en medicamenten beschikken. Dat kost tijd en geld, en het werkt verspilling van medicamenten in de hand. En hoe weinig ze ook voorkomen, hoogurgente spoedgevallen onderbreken wel het spreekuur en ontregelen de organisatie, waardoor de wachttijden en de druk op de huisarts oplopen. Bovendien is de triage vooral bij hoogurgente problematiek niet altijd optimaal – zelfs al kent de assistente de patiënt doorgaans.4 Ook is gebleken dat niet alle dagpraktijken voldoende bereikbaar en beschikbaar zijn.5 En ten slotte maakt de grote variatie in organisatie en kwaliteit van de praktijken het lastig om tot sluitende samenwerkingsafspraken te komen met ketenpartners.

Scenario 2: onderling samenwerken

Omdat spoedzorg in de praktijk zo weinig voorkomt, kan het zin hebben onderlinge samenwerkingsverbanden te starten om die zorg efficiënter te organiseren. Hoe zo’n samenwerkingsverband er precies uitziet, hangt af van allerlei factoren zoals praktijkgrootte, ligging en organisatie. Je zou kunnen denken aan een groepspraktijk, een aantal zelfstandige praktijken of een hagro waarbinnen bij toerbeurt steeds één huisarts beschikbaar en verantwoordelijk is voor de spoedgevallen van die dag.

Meerwaarde

Een samenwerkingsverband voor spoedzorg voorkomt dat het spreekuur moet worden onderbroken. Er is één goed uitgeruste spoeddtas voor de ‘spoeddokter van de dag’, die goed bijgehouden wordt, in plaats van dat iedere huisarts zijn eigen spoedtas heeft. Dat voorkomt verspilling van met name ampullen. De lijnen tussen de huisartsen zijn kort, de spoedarts heeft toegang tot de patiëntendossiers en kan zo nodig laagdrempelig overleggen met de eigen huisarts van de patiënt. Door het toerbeurtsysteem behouden alle huisartsen hun praktische bekwaamheid in het leveren van spoedzorg. Ketenpartners kunnen er belang bij hebben dat zo’n relatieve schaalvergroting zorgt voor enige centralisatie van spoedgevallen.

Knelpunten

Ook in dit scenario zijn triage, bereikbaarheid en beschikbaarheid punten van aandacht.45 Voor de patiënt neemt de kans op discontinuïteit van zorg toe: je belt je eigen praktijk maar krijgt niet je eigen huisarts te zien; dat kan als vervelend worden ervaren. Ook verschillen in de praktijkorganisatie kunnen roet in het eten gooien, bijvoorbeeld doordat de spoedarts niet alle dossiers kan inzien omdat de huisartsinformatiesystemen verschillen of doordat ketenpartners maar beperkt afspraken willen maken met al die verschillende praktijken.

Scenario 3: centraliseren

Deze werkwijze sluit aan bij enkele scenario’s uit de notitie Naar een toekomstbestendige spoedzorg in de avond, nacht en weekenden.4 Momenteel levert de HAP spoedzorg na sluitingstijd van de dagpraktijken.2 Je zou de HAP overdag de spoedzorg kunnen laten leveren die hij nu al levert tijdens avond-, nacht- en weekenduren (ANW). Daarmee dragen de huisartsenpraktijken in de regio hun gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de spoedzorg ook overdag over aan de reeds bestaande professionele organisatie voor ANW.

Niet alle dagpraktijken zijn voldoende bereikbaar

In Den Haag zijn inmiddels de eerste ervaringen opgedaan met zo’n DagHAP. Die ervaringen zijn positief, maar bleven beperkt tot de opvang van zelfverwijzers vanuit de SEH.7 Je zou de DagHAP kunnen uitbreiden tot een 24/7-HAP met huisartsen die spoedconsulten en spoedvisites uitvoeren op aangeven van de aangesloten huisartsen, rechtstreeks of na overleg met een meldkamer. De triage kan dan plaatsvinden in de eigen huisartsenpraktijk of door de triagisten van de HAP. De 24/7-HAP kan patiënten met niet-urgente zorgvragen terugverwijzen naar de eigen huisartsenpraktijk en kan voor die patiënten misschien zelfs meteen een afspraak inplannen met de eigen huisarts.

Een scenario dat nog verder gaat, is het invoeren van een landelijk nummer voor alle huisartsenspoedzorg (bijvoorbeeld 117), zodat er één algemeen bekend en dag en nacht bereikbaar telefoonnummer komt.

Meerwaarde

Ook dit scenario heeft het voordeel dat het spreekuur overdag bijna nooit meer hoeft te worden onderbroken en dat spoedzorgmiddelen efficiënt gebruikt worden. Op de HAP is de infrastructuur al aanwezig, met een volledig uitgeruste spreekkamer, een visiteauto en ondersteuning door ervaren en goed getraind personeel. De bereikbaarheid en beschikbaarheid van de spoedzorg overdag verbeteren en ook de kwaliteit van de triage zal toenemen.

Als er één organisatie verantwoordelijk is voor alle huisartsenspoedzorg binnen en buiten kantoortijden, is dat goed voor de kwaliteit en de zichtbaarheid van die zorg en wordt de positie van de huisarts in de spoedzorg zichtbaarder en steviger. Het geeft ook een betere basis voor samenwerkingsafspraken met de ambulancedienst, de SEH, zorgverzekeraars en politiek. De samenwerking met ketenpartners, bijvoorbeeld rondom de verdeling van spoedritten en de opvang van zelfverwijzers, kan beter worden afgestemd.

Knelpunten

Een nadeel van dit scenario is, net als bij scenario 2, dat het spoedcontact niet plaatsvindt bij de eigen huisarts. Het doorbreekt de continuïteit van zorg en zorgt bij de patiënt mogelijk eerder voor defensief gedrag. De regie over de spoedzorg komt meer bij de HAP en minder bij de huisartsenpraktijk te liggen. Deze intensere verbinding kan zorgen voor grotere persoonlijke betrokkenheid van huisartsen bij de HAP en bij de spoedzorg in het algemeen, maar die betrokkenheid kan evengoed in verval raken als huisartsen onvoldoende bereid zijn ‘dienst te doen’ op de 24/7-HAP.

Een ander nadeel is dat een grote professionele organisatie minder ruimte biedt voor contextueel huisartsgeneeskundig handelen en eerder hecht aan protocollen – die geschreven zijn voor de gehele keten en daardoor vaak als defensief ervaren worden.

Tot slot zijn waarschijnlijk niet alle regio’s in Nederland klaar voor de rigoureuze centralisatie van dit scenario. Dat kan ertoe leiden dat er in de spoedzorg verschillende werkwijzen naast elkaar ontstaan, zodat de verwarring voor de patiënt alleen maar toeneemt.

Scenario 4: spoedzorg loslaten

Het ultieme scenario is de spoedzorg geheel los te koppelen van de huisartsenpraktijken, zodat die niet meer verantwoordelijk zijn voor spoedzorg in of buiten kantoortijd. Een derde partij zal dan de verantwoordelijkheid, de regie en de organisatie integraal moeten overnemen van de huisartsen. Er zijn verschillende partijen die daarvoor in aanmerking komen, alleen of in combinatie: ziekenhuizen, SEH’s, ambulancediensten, ondernemende huisartsen, HAP’s, zorgorganisaties, zorgverzekeraars. Die partijen kunnen dan nog steeds huisartsen inhuren (praktijkhoudend, in dienstverband, waarnemend), maar zullen hoogstwaarschijnlijk ook andere zorgprofessionals aanstellen zoals ambulanceverpleegkundigen, SEH-artsen en verpleegkundig specialisten. Bij spoed zal de huisarts de patiënt naar een dergelijke organisatie verwijzen, voor zover deze daar zelf al niet direct naartoe gaat. Dit scenario is een verdergaande variant van de screnario’s ‘populatiezorg in een brede spoedeisende populatie’ en de ‘spoedeisende medische dienst’ uit de notitie Naar een toekomstbestendige huisartsenzorg in de avond, nacht en weekenden.4

Meerwaarde

Voordelen van dit scenario zijn dat huisartsenpraktijken zich niet meer hoeven in te stellen op spoedsituaties en dat de spreekuren niet meer onderbroken worden. Huisartsen kunnen zich in de dagpraktijk geheel richten op de reguliere huisartsgeneeskunde. Diensten zijn niet langer verplicht, maar worden op vrijwillige basis ingevuld door een beperkt aantal enthousiaste en bekwame huisartsen. De belasting van de huisarts overdag en in de ANW zal erdoor afnemen en wellicht ontstaan er kansen voor betere afstemming en samenwerking bij spoedzorgvragen. Een mogelijk voordeel voor de patient is dat deze voor spoedvragen terecht kan bij één zorgloket.

Knelpunten

Huisartsen beschouwen de spoedzorg als een belangrijk, integraal onderdeel van het vak. Het afstoten van dat onderdeel kan negatieve consequenties hebben voor de integrale werkwijze, voor de continuïteit van zorg, voor de directe patiëntenzorg en voor de praktijkvoering. Het verlies van expertise kan ertoe leiden dat de huisarts spoedeisende situaties minder snel herkent, zodat de veiligheid van de zorg in het geding raakt. Daardoor zal dan weer het vertrouwen van patiënten in de huisarts afnemen.

Wie gaat de spoedzorg overnemen, met welke kwaliteit en tegen welke prijs?

Ook de maatschappelijke gevolgen zullen aanzienlijk zijn: wie gaat de spoedzorg overnemen, met welke kwaliteit en tegen welke prijs? Het kan leiden tot verdere overbelasting van SEH’s en ambulancediensten, tot oplopende wachttijden in ziekenhuizen, tot kostenstijging, discontinuïteit en medicalisering. Last but not least: de versmalling van het takenpakket zal waarschijnlijk leiden tot een lager huisartsentarief.

Conclusie

Huisartsenpraktijken hebben een aanzienlijk aandeel in de spoedzorg in Nederland en iedere huisarts heeft de expertise en de middelen paraat om spoedzorg te bieden zodra dat nodig is. Maar spoedsituaties komen in de doorsnee huisartsenpraktijk niet vaak voor. Het is de moeite waard om de organisatie van deze spoedzorg kritisch te analyseren en te experimenteren met een aantal scenario’s.

Er is momenteel veel discussie over de organisatie van de spoedzorg in de ANW en het is aan de beroepsgroep om daarop een toekomstbestendige visie te formuleren.7 Wij pleiten ervoor deze discussie te verbreden tot de spoedzorg overdag en hebben daartoe vier toekomstscenario’s gepresenteerd. Vanuit ons huisartsenhart en als kaderhuisarts Spoedzorg geven wij verre de voorkeur aan het tweede en derde scenario: afhankelijk van de regio samenwerken of centraliseren.

Dankbetuiging

Wij danken de cursisten van de NHG-kaderopleiding Huisarts en Spoedzorg voor hun inbreng in de groepsdiscussie tijdens de onderwijsdagen en via het internetforum. Die groepsdiscussie legde de basis voor dit artikel. In het bijzonder bedanken wij Huib Rutten en Remco Rietveld, beiden kaderhuisarts Spoedzorg in opleiding, voor hun kritische blik tijdens de totstandkoming van dit stuk.