Toetsing in de huisartsopleiding: Het nieuws onder de zon

Leren in de dagelijkse praktijk

Toetsen en beoordelen zijn richtinggevend voor leren. Hoe krijgt ‘leren’ gestalte in het nieuwe curriculum van de huisartsopleiding? Het proces van veranderingen in de structuur en inhoud van de opleiding, maar vooral in de wijze van opleiden, is intensief gaande. 234 Uitgangspunt is de toegenomen vraag naar een ‘opleiding op maat’, welke dient als startpunt van een leertraject dat het gehele beroepsleven omvat. 5 In de opleiding staan de opleidingspraktijk en met name het hulpverleningsproces centraal. Dáár wordt gewerkt en geleerd, en de reflectie erop vindt plaats op het instituut. ‘Duaal leren’ heet dat. ‘Niets nieuws, dat was in mijn tijd ook al’, zegt u als ervaren huisarts. Dat klopt, maar de rol van de opleider en de opleidingspraktijk wordt nu veel sterker benadrukt. De nieuwe didactische uitgangspunten zijn gericht op het geïntegreerd toepassen van kennis, vaardigheden en attitude van de individuele haio in de dagelijkse praktijk (competenties), een opklimmende moeilijkheidsgraad (blokken en modules) en het actief en zelfstandig leren, individueel en in kleine groepen. Er is meer aandacht voor het leerproces van de haio, waarbij de inhoud van de leerstof bepaald wordt door de ‘Eindtermen 2000’. Door de sterk verbeterde arbeidsvoorwaarden (parttime opleiding, zwangerschaps- en ouderschapsverlof) en vrijstellingen, volgen haio's meer dan voorheen zelfstandig een individueel en gefaseerd opleidingstraject, met een sterk accent op de opleidingspraktijk. Dit vraagt om intensievere toetsing en beoordeling van haio's en opleiders. Toetsing moet het leerproces krachtig stimuleren en derhalve antwoord geven op de vragen: ‘Hoe sta ik ervoor?’ en ‘Hebben mijn inspanningen het gewenste resultaat?’. Daarnaast is toetsing uiteraard een selectiemiddel waarmee wordt bepaald of iemand geschikt is als huisarts of als opleider. De regelgeving van de HVRC vereist bijvoorbeeld dat vanaf maart 2005 nieuwe haio's ieder jaar selectief worden beoordeeld.

Van 's morgens vroeg tot 's avonds laat

Toetsen is het meten en waarderen van één of meerdere kenmerken van iets of iemand. Van beoordelen is sprake als er op basis van de meting en de waardering een beslissing volgt. Het onderscheid tussen toetsen en beoordelen lijkt semantisch. In beoordelingsprocedures is het echter zeer gebruikelijk dat degene die toetst niet altijd degene is die beslist. Het hoofd van de huisartsopleiding bijvoorbeeld beslist of een haio met de opleiding moet stoppen. Hij baseert deze beslissing op toetsen, afgenomen door stafleden, opleiders of een (externe) instantie (kennistoetsen van het CITO of de SVUH). U toetst, al dan niet bewust, misschien wel duizend keer per dag, als huisarts, fietser, partner, sporter, lezer of televisiekijker, of in welke rol dan ook. Op grond van het toetsresultaat neemt u even zo vaak belangrijke beslissingen, in een consult, het verkeer, uw relaties et cetera.

De toets der kritiek van Peter

Een kleine oefening als toets, een doosje in een doosje: hoeveel toetsmomenten onderscheidt u in onderstaande tekst? Peter is door de sollicitatiecommissie toegelaten tot de huisartsopleiding. De eerste patiëntencontacten zijn indrukwekkend. Wat een leuk vak! Op weg naar de eerste terugkomdag op het instituut komt hij in een file terecht… ‘Te laat, jongens, sorry!’ De groep gaat door met de uitwisseling van hun eerste indrukken. Te laat komen… Peter blijkt dat vaker te doen. Daarop wordt hij door een van de begeleiders herhaaldelijk aangesproken. ‘De volgende keer heeft het consequenties voor je opleiding!’

Juist, in luttele regels onderscheidt u minimaal zeven toetsmomenten, die bovendien representatief zijn voor (m)eerdere toetsmomenten. Peter is toegelaten. Dat betekent dat meerdere kenmerken (vooropleiding, presentatie, motivatie) van Peter op verschillende wijzen (schriftelijk en mondeling) zijn getoetst. De commissie heeft niet alleen gemeten en gewaardeerd, maar ook een beslissing genomen. Kwalificaties als indrukwekkend en leuk komen voort uit beoordeling van een situatie. Aan een norm refereert het te laat komen, evenals het gegeven dat dit vaker voorkomt. Peter wordt op zijn gedrag aangesproken: staat dit probleem met ‘time management’ op zichzelf, of is het representatief voor het zich niet houden aan afspraken in de samenwerking met anderen? Deze vraag stelt het kenmerk wat getoetst wordt in een breder kader. De waardering (de norm) wordt mogelijk strenger met aanzienlijke gevolgen voor de te nemen beslissing, ofwel de consequenties.

Normen en waarden

Een norm is een referentiewaarde waaraan de beoordeling wordt gerelateerd. Voor u als huisarts is het werken met ‘waarden en normen’ dagelijkse koek. Zo gebruikt u bij de interpretatie van uw labuitslagen bekende ‘referentiewaarden’ bij de afweging ‘normaal of afwijkend’. Is de uitslag afwijkend, dan toetst u die bevinding opnieuw aan de norm: ‘Heeft het klinische betekenis?’ Afhankelijk van deze afweging beslist u wat te doen. Toetsing in de huisartsopleiding is op soortgelijke principes gebaseerd.

Onvoldoendes op het rapport

Bij toetsing in het onderwijs wordt onderscheid gemaakt tussen een relatieve en absolute norm. Men spreekt van een relatieve norm als de studieprestatie van een student wordt vergeleken met studieprestaties van zijn medestudenten. In de huisartsopleiding wordt deze relatieve norm gehanteerd bij de uitslag van de Landelijke Huisartsgeneeskundige Kennistoets. Een haio krijgt een onvoldoende als zijn score lager is dan een standaarddeviatie van de gemiddelde score van alle haio's in het land die in dezelfde fase van de opleiding zijn. Dat betekent dat altijd een vast percentage haio's een onvoldoende scoort.

Toets uw statistiche kennis: Hoe groot is het vaste percentage haio's dat onvoldoende scoort op de Landelijke Huisartsgeneeskundige Kennistoets?

Het na- of voordeel van deze normstelling heeft u wellicht aan den lijve ondervonden bij toetsen in uw eigen medische opleiding. Als de gemiddelde score in een slimme of hard studerende groep hoog was en u had zelf een mindere dag, dan was uw risico op een onvoldoende hoger. Gelukkig geldt de omgekeerde redenatie ook! Het aardige van de relatieve norm is dat de moeilijkheidsgraad van de toets wordt verdisconteerd in het groepsgemiddelde. Is de toets erg moeilijk, dan is het groepsgemiddelde waarschijnlijk lager en mag u dus ook lager scoren om toch een voldoende te halen. Er is dus niet bij alle toetsmomenten in een opleiding direct een norm voorhanden. De meest gebruikte norm van de opleider of de groepsbegeleider is dan een ‘relatieve norm’ geformuleerd als: ‘Wie ben ik dat ik de haio hierop beoordeel?’

Aan U de vraag: Zou u bovenstaande relatieve norm (= nuloptie?) willen waarderen als terechte bescheidenheid, als vermijdingsgedrag of als een in gebreke blijven van het instituut, dat er immers voor moet zorgen dat er voldoende toetsinstrumenten zijn?

Een absolute norm geeft aan in welke mate de student de stof dient te beheersen. Het voordeel van deze normstelling is dat de uitslag van de toets niet beïnvloed wordt door studieprestaties van anderen. Het nadeel is dat de norm telkens moet worden bijgesteld als de moeilijkheidsgraad van de toets verandert. In de huisartsopleiding staan normstellingen nog in de kinderschoenen. Zij zijn zelden expliciet beschreven.

Instrumenten en methoden

Het onderscheid tussen instrumenten en methoden is van groot belang. Beslissingen op basis van toetsen dienen op hun beurt ‘de toets der kritiek’ te kunnen doorstaan. Dat betekent dat de kwaliteit van instrumenten, zoals validiteit (meet het instrument wat het geacht wordt te meten?) en betrouwbaarheid (meet het instrument consistent?) onderbouwd dient te zijn. Ook moet de procedure waarmee de toets wordt afgenomen helder beschreven zijn en gevolgd worden. Haio's en huisartsopleiders kunnen beslissingen aanvechten als de toetsinstrumenten en de gevolgde procedures niet deugen. Een meetinstrument is een instrument waarmee alleen maar wordt gemeten, bijvoorbeeld een globale of gedetailleerde checklist ten behoeve van observaties. Een toetsinstrument daarentegen is een instrument waarmee wordt gemeten én gewaardeerd, zoals een kennistoets met normstelling of een checklist met een waarderingsschaal. Een toetsmethode, kort gezegd de toets, is het geheel van toetsinstrument, waarderingsinformatie, procedure, planning, uitvoering en afronding.