Achtergrond Huisartsen behandelen nog steeds de meeste astmapatiënten zelf. Bij velen worden de klachten afdoende verholpen met een matige dosis inhalatiesteroïden – tweemaal daags 400 µg beclometason of een equivalent daarvan –, maar een belangrijke minderheid houdt bij deze doses toch symptomen. Dan staan de huisarts twee opties ter beschikking: toevoeging van langwerkende bètamimetica (LWBM, bijvoorbeeld salmeterol of formoterol) of leukotriënenantagonisten (LTRA, bijvoorbeeld montelukast of zafirlukast). Vraagstelling Deze Cochrane-review vergelijkt de effectiviteit en veiligheid van het toevoegen van LWBM versus LTRA bij astmapatiënten die ondanks regelmatig gebruik van inhalatiesteroïden nog niet symptoomvrij zijn. Methoden De auteurs deden een zoekopdracht naar RCT’s bij volwassenen of kinderen met astma waarbij ten minste gedurende 4 weken LWBM’s of LTRA’s waren toegevoegd aan een stabiele dosis inhalatiesteroïden. Twee reviewers beoordeelden deze trials onafhankelijk van elkaar. De primaire uitkomstmaat was het aantal exacerbaties waarvoor een stootkuur prednison nodig was. Secundaire uitkomstmaten waren: longfunctie (PEF ’s ochtends en ’s avonds, FEV1), symptoomscores, het gebruik van kortwerkende bronchusverwijders, uitval tijdens het onderzoek door bijwerkingen, en eosinofilie als parameter voor de allergische hyperreactiviteit. Resultaten De auteurs vonden 185 onderzoeken, waarvan er 12 voldeden aan de inclusiecriteria. Vier van deze 12 waren abstracts met onvoldoende data om te kunnen aggregeren. Uiteindelijk bleven 8 onderzoeken over met in totaal 5895 patiënten. Alle onderzoeken hadden in de ene arm toevoeging van een LWBM aan de inhalatiesteroïden en in de andere een LTRA. De methodologische kwaliteit van alle onderzoeken was uitstekend. De primaire uitkomstmaat (exacerbaties) was gemeten in 6 van de 8 onderzoeken met in totaal 5571 patiënten. In de LWBM-groep traden 17% minder exacerbaties op dan in de LTRA-groep. Opvallend was dat de reductie van exacerbaties veel groter was in de subgroep die de inhalatiesteroïden en LWBM in één inhalator kreeg dan in die met 2 afzonderlijke inhalatoren (50 respectievelijk 10%). LWBM’s deden het beter dan LTRA’s op nagenoeg alle uitkomstmaten: de PEF ’s ochtends en ’s avonds, FEV1, gebruik kortwerkende bronchusverwijders, score kwaliteit van leven bij astma, klachtscore overdag, ontwaken ’s nachts, uitval uit het onderzoek vanwege alle redenen bij elkaar en patiënttevredenheid. De patiënttevredenheid was hoog in beide groepen: 85% in de LWBM-groep en 76% in de LTRA-groep. Er waren geen verschillen in uitval vanwege bijwerkingen of vanwege matige controle van de astma, ziekenhuisopnames en scores over bijwerkingen. In slechts 2 onderzoeken was eosinofilie in het serum onderzocht als allergieparameter; hier bleek een licht voordeel voor de LTRA-groep. Nachtelijke symptomen en overlijden vielen buiten de meta-analyse omdat ze slechts in één onderzoek waren meegenomen. Conclusie De auteurs merken op dat de 8 onderzoeken een behoorlijk homogene onderzoekspopulatie vertegenwoordigen. Er waren onvoldoende gegevens om iets te zeggen over kinderen en patiënten boven de 65 jaar, rokers, andere LWBM’s dan salmeterol, andere LTRA’s dan montelukast, hogere doses inhalatiesteroïden dan equivalent met 400-500 µg budesonide daags, of over patiënten met allergische rinopathie. Ook missen zij gegevens over de therapietrouw: de combinatie van inhalatiesteroïden en LWBM in één inhalator lijkt een duidelijke positieve invloed te hebben, maar onduidelijk blijft of een tweemaal daagse doseerfrequentie gevolgen heeft voor de therapietrouw.
Commentaar
De resultaten leggen een stevig fundament onder de combinatie van inhalatiesteroïden en LWBM in stap 3 van het behandelschema van de NHG-Standaard Astma bij volwassenen. Uit vervolgonderzoek kan nog blijken dat bepaalde subgroepen patiënten baat hebben bij LTRA’s, maar het is onwaarschijnlijk dat dit alsnog het algemene beleid wordt. De aanbeveling om bij vervolgonderzoek standaardparameters voor de therapietrouw mee te nemen, is zeer behartenswaardig want zeker bij inhalatietherapie bepaalt de therapietrouw veel van het uiteindelijke succes van de behandeling. Ook LTRA’s dienen toegevoegd te worden aan inhalatietherapie met steroïden die bovendien twee keer daags gedoseerd worden, en uit deze meta-analyse komt al het beeld naar voren dat de ene gecombineerde inhalator een groter voordeel heeft dan dat van het kunnen slikken van een LTRA. De opmerking van de auteurs over de allergische rinopathie brengt mij op het belang van de beoordeling van nasale klachten bij astma. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat nasale steroïden minder systemische bijwerkingen hebben dan pulmonale. Een onderzoek naar het effect van het op indicatie toevoegen van nasale steroïden bij de controle van het astma lijkt me zinnig. Ik heb één punt van kritiek. De auteurs zochten ook naar onderzoeken die buiten de vraagstelling vielen. De vraagstelling was wat een betere toevoeging aan inhalatiesteroïden is: LWBM of LTRA. Dan volstaan onderzoeken waarin de arm met LWBM erbij wordt vergeleken met de arm met LTRA erbij. Er werd echter ook gezocht naar onderzoeken buiten deze rechtstreekse vergelijking om: toevoeging van LWBM versus inhalatiesteroïden alleen, en van LTRA versus inhalatiesteroïden alleen. Drie potentiële vergelijkingen in één zoekopdracht in plaats van één geeft een nodeloos complex analyseschema, nog daargelaten dat ook nog de set effectparameters tussen deze drie vergelijkingen fors kan verschillen. Het loopt goed af, want bij alle acht uiteindelijk geselecteerde onderzoeken gaat het om de vergelijking LBWM versus LTRA. De te ingewikkelde zoekstrategie had dus geen invloed op het uiteindelijke resultaat. Wouter van Hensbergen
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
