Tramadol heeft nauwelijks effect bij neuropathische pijn

Voor een Cochrane-review naar de pijnstillende werking van tramadol bij neuropathische pijn includeerden onderzoekers zes RCT’s (n = 438). De patiënten hadden ten minste drie maanden matige tot ernstige neuropathische pijn. De gemiddelde leeftijd was 50 tot 67 jaar. In ieder onderzoek startten de patiënten met 100 mg tramadol per dag, waarna de dosis in twee weken werd opgehoogd naar 400 mg per dag of de hoogst getolereerde dosis. De onderzoeken duurden vier tot zes weken. Een van de primaire uitkomstmaten was een aanzienlijke pijnvermindering van ten minste 50%, wat met een significante verbetering van kwaliteit van leven correleert. Drie onderzoeken met deze uitkomst waren bruikbaar voor analyse. De onderzoekers zagen pijnvermindering bij gebruik van tramadol bij 70/132 deelnemers (53%) en bij placebo bij 40/133 deelnemers (30%; RR 2,2 (95%-BI 1,02 tot 4,6)). Dit komt overeen met een NNT van 4,4 (95%-BI 2,9 tot 8,8). Vier onderzoeken lieten zien dat patiënten die tramadol kregen vaker bijwerkingen hadden dan de placebogroep, respectievelijk 58% en 34%; RR 1,6 (95%-BI 1,2 tot 2,1), NNH 4,2 (95%-BI 2,8 tot 8,3). Zes onderzoeken richtten zich op uitval. In de met tramadol behandelde groep was de uitval groter, namelijk 16%, tegenover 3% in de placebogroep; RR 4,1 (95%-BI 2,0 tot 8,4), NNH 8,2 (95%-BI 5,8 tot 14). Slechts in vier gevallen deden zich ernstige bijwerkingen voor. Geen van de patiënten overleed.

De onderzoeksduur van alle onderzoeken was kort en er nam een klein aantal patiënten deel. Vijf van de zes onderzoeken hadden op zijn minst een major risk of bias. Vooral door de onduidelijke beschrijving van de pijnuitkomsten was de bewijskracht laag tot zeer laag.

Geen plaats voor tramadol

Tramadol lijkt een gunstig effect op neuropathische pijn te hebben. Maar omdat de bewijskracht van alle onderzoeken laag tot zeer laag is, moeten we deze resultaten met terughoudendheid interpreteren. We kunnen geen uitspraak doen over het pijnstillend effect van tramadol op de verschillende soorten neuropathische pijn, want de onderzoeken maken hier geen onderscheid tussen. Het is mogelijk dat tramadol wel een gunstige werking heeft bij een specifieke vorm van neuropathische pijn. De met tramadol behandelde patiënten hebben vaker last van bijwerkingen als misselijkheid, obstipatie en duizeligheid. De uitval is bij patiënten met bijwerkingen dan ook vijfmaal zo hoog. Tramadol is een zwak werkend synthetisch opiaat en heeft bij langdurig gebruik een risico op afhankelijkheid. Gezien het chronische karakter van neuropathische pijn is het risico op verslaving en gewenning aanwezig. De onderzoeken in deze review waren echter alle van korte duur.

Omdat de bewijskracht voor een gunstig effect van tramadol laag is, bijwerkingen vaak voorkomen en de kans op gewenning en verslaving groot is, is er eigenlijk geen plaats voor tramadol bij de behandeling van neuropathische pijn. Wanneer er toch reden is om bij een patiënt met neuropathische pijn met tramadol te starten, bijvoorbeeld bij trigeminusneuralgie of als de patiënt er expliciet om vraagt, moet de dosis langzaam verhoogd worden om de bijwerkingen te monitoren. Evaluatie na vier tot zes weken is verstandig. Extra voorzichtigheid is geboden bij kwetsbare ouderen, gezien de toename van de valkans en het optreden van hallucinaties. Bij chronische pijn moet pijneducatie centraal staan. Het advies in de NHG-Standaard Pijn om geen tramadol voor te schrijven bij neuropathische pijn behoeft dus geen aanpassing.