Tramadol tegen neuropathische pijn?

Achtergrond Neuropathische pijn, bijvoorbeeld bij diabetische neuropathie of postherpetische neuralgie reageert vaak niet op gewone analgetica. Zij wordt meestal behandeld met anti-epileptica of antidepressiva die evenwel veel bijwerkingen hebben. Recent zijn er aanwijzingen dat ook morfinomimetica als tramadol effectief zouden zijn en minder bijwerkingen hebben. Doel Het beoordelen van de effectiviteit van tramadol bij de behandeling van neuropathische pijn. Zoekstrategie en uitkomstmaten Met een uitgebreide zoekstrategie volgens de gebruikelijke Cochrane-methode werden in de review alle gerandomiseerde en quasi-gerandomiseerde gecontroleerde trials betrokken die tramadol vergeleken met een placebo, een andere pijnverlichtende behandeling of geen behandeling – ongeacht geslacht, leeftijd, oorzaak of ernst van de pijn. Als uitkomstmaat werd gehanteerd het aantal patiënten bij wie de pijn met minstens 50% afnam volgens hun eigen rapportage of volgens een score op een gevalideerde pijnschaal. Resultaten Vijf trials werden gevonden. Twee vergeleken tramadol (in doses variërend van 100 tot 400 mg per dag) met een placebo bij in totaal 166 patiënten met diabetische neuropathie. Een cross-overtrial vergeleek tramadol met een placebo bij 45 patiënten met niet nader gespecificeerde neuropathische pijn. Al deze patiënten mochten paracetamol erbij gebruiken; dit werd tijdens placebogebruik significant vaker gedaan dan tijdens tramadolgebruik. Eén trial vergeleek tramadol met clomipramine bij 21 patiënten met postherpetische neuralgie. Deze trial was niet dubbelblind. Tot slot was er een trial die tramadol vergeleek met morfine bij 40 patiënten met kanker van wie een onbekend aantal neuropathische pijn had. Aan deze laatste trial konden om die reden geen conclusies worden verbonden. De uitval tijdens de trials was substantieel. Van de 131 patiënten met diabetische neuropathie uit de eerste trial vielen 22 (34%) in de tramadolgroep en 27 (41%) in de placebogroep uit, vooral wegens gebrek aan effect. De uitval in de andere trial met diabetespatiënten is niet bekend. Bij de cross-overtrial vielen 8 patiënten (18%) tijdens tramadolgebruik uit en 3 (7%) tijdens placebogebruik, meestal wegens bijwerkingen. Van de 35 patiënten met postherpetische pijn vielen er 14 (40%) uit wegens bijwerkingen, evenveel bij tramadol als bij clomipramine. De effectiviteit ten opzichte van clomipramine kon op basis van deze ene trial niet worden vastgesteld omdat het aantal patiënten te klein was; in de trial bleek geen verschil in effectiviteit. De conclusies zijn gebaseerd op de 3 trials met placebo. Om bij 1 patiënt 50% pijnvermindering te bewerkstelligen moeten 3,5 patiënten behandeld worden met tramadol. Tramadol is hiermee significant effectiever dan een placebo en ongeveer even effectief als de traditioneel gebruikte middelen (NNT 2,4 voor tricyclische antidepressiva, 2,5 voor carbamazepine en 3,7 voor gabapentine). Van elke 7,7 patiënten die met tramadol behandeld worden, krijgt er 1 zo veel bijwerkingen dat hij de behandeling staakt. Er deden zich in deze trials geen levensbedreigende bijwerkingen voor tijdens tramadolgebruik. Conclusie De auteurs concluderen dat tramadol een effectieve behandeling is voor neuropathische pijn, met reversibele bijwerkingen. De effectiviteit lijkt vergelijkbaar met die van antidepressiva en anticonvulsiva, maar adequate directe vergelijkingen zijn niet beschikbaar.