Achtergrond Otitis media met effusie (OME) komt veel voor en gaat vaak gepaard met een gehoorverlies van gemiddeld 25-30 dB. Hierdoor kunnen achterstanden ontstaan op het gebied van de taal-, spraak- en intellectuele ontwikkeling en op het gedrag. Niet-operatieve behandelingen van OME zijn weinig succesvol gebleken. Het plaatsen van trommelvliesbuisjes is een gebruikelijke behandeling van persisterende OME. Gezien het aantal geplaatste buisjes – 20 per 1000 kinderen per jaar in Nederland –, de ermee gepaard gaande kosten en de controverse over het nuttig effect is een analyse van de bestaande onderzoeken naar de effecten van het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij OME erg nuttig. Doel Het effect van het plaatsen van trommelvliesbuisjes vergelijken met myringotomie of een afwachtend beleid bij kinderen met OME. Zoekstrategie Volgens de standaard zoekstrategie van de Cochrane ENT Disorders Group werd in het Cochrane Controlled Trials register, Medline (1966-2003) en EMBASE (1974-2003) gezocht naar randomised controlled trials en controlled clinical trials. Onderzoeken naar de behandeling van kinderen van 1-12 jaar met een enkel- of dubbelzijdige OME, al of niet behandeld met analgetica, decongestiva of – bij een acute infectie – antibiotica, werden ingesloten. De diagnose moest door de huisarts of specialist met behulp van (pneumatische) otoscopie of tympanometrie zijn gesteld. De gevonden onderzoeken werden onderverdeeld in: onderzoeken over kinderen met adenoïdectomie; onderzoeken over kinderen zonder adenoïdectomie en onderzoeken over kinderen die werden gerandomiseerd naar wel/geen adenoïdectomie. Er waren twee onderzoeksgroepen: de ene met kinderen met buisjes in één oor (gerandomiseerd per oor) met als controlegroep kinderen zonder operatie of myringotomie in het andere oor en de andere met kinderen met buisjes in beide oren (randomisatie per kind) waarbij de controlegroep bestond uit kinderen zonder operatie of myringotomie. Uitkomstmaten De primaire uitkomstmaten waren verschil in gehoorverlies en aan- of afwezigheid van middenooreffusie of dagen zonder middenooreffusie. Als secundaire uitkomstmaten golden: taal- en spraakontwikkeling; intellectuele ontwikkeling; gedragstoornissen; kwaliteit van leven; functioneren van de familie ( parents distress index); andere gehoorgerelateerde uitkomsten en bijwerkingen van de buisjes. Resultaten Het plaatsen van trommelvliesbuisjes heeft een positief effect op het gehoor. In de onderzoeken waarin de kinderen geen adenoïdectomie hadden ondergaan, verbeterde het gehoor met gemiddeld 9 dB (95%-BI 4-14) na 6 maanden en met 6 dB (95%-BI 3-9) na 12 maanden. Twee jaar na plaatsing was het effect nog 4 dB (95%-BI 2-6). Indien er ook sprake was van adenoïdectomie bleek het toegevoegd effect van de buisjes gering: 3-4 dB (95%-BI 2-5) na 6 maanden en 1-2 dB (95%-BI 0,1-2,8) na 12 maanden. Eén jaar na het plaatsen van de buisjes hadden patiënten gedurende 32% minder dagen klachten van OME. De gemiddelde duur van het effect van de buisjes was 10 maanden en bleek van meerdere variabelen afhankelijk te zijn, zoals het type buisje dat gebruikt werd, de operatietechniek en het voorkomen van infecties. Het effect van de buisjes op de taal-, spraak- en intellectuele ontwikkeling bleek moeilijk te meten door het grote onderlinge verschil van de onderzoeken. De resultaten worden dan ook per trial beschreven. De meeste onderzoeken lieten na 6, 9 en 12 maanden geen of slechts een gering verschil zien. Ook op de kwaliteit van leven, gedragstoornissen en de parents stress index werd geen significant verschil tussen wel of niet plaatsen van buisjes gevonden. Maar weinig onderzoeken gingen het nadelig effect van de buisjes na. Het plaatsen van buisjes gaf een verhoogd risico op tympanosclerosis van 0,33 (95%-BI 0,20-0,36) Bij oren met trommelvliesafwijkingen bleek er een gehoorverlies van –0,3 tot 3,0 dB te bestaan nadat buisjes waren ingebracht. Conclusie De onderzochte onderzoeken bleken in methode en uitkomstmaten sterk uiteen te lopen en waren daardoor moeilijk vergelijkbaar. Het effect van het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij verder gezonde kinderen is gering. De auteurs concluderen dan ook dat een aanvankelijk afwachtend beleid een goede strategie is.
Commentaar
De vraag of trommelvliesbuisjes nuttig zijn bij otitis media met effusie vormt al heel lang een controverse tussen huisartsen en KNO-artsen, maar ook tussen wetenschappers in de verschillende landen. Deze discussies verzandden vaak als gevolg van de grote onderlinge verschillen tussen de onderzoeken. Zoals de auteurs van deze review ook al melden was dat ook hier weer een probleem, waardoor er geen harde uitspraak gedaan worden over het nut van trommelvliesbuisjes bij OME. Op dit moment lijkt er echter geen reden om bij verder gezonde kinderen met aanhoudende klachten van middenooreffusie over te gaan tot het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Of buisjes bij subgroepen van gezonde kinderen meer effect zullen sorteren lijkt niet erg waarschijnlijk. Het onderzoek naar de noodzaak van trommelvliesbuisjes zal zich volgens mij vooral moeten richten op kinderen die om andere redenen dan OME al een achterstand hebben in de taal-, spraak- of intellectuele ontwikkeling. Mogelijk kan daarmee worden voorkomen dat deze kinderen hierin nog verder achterop raken. De vraag naar de mogelijke schadelijke bijwerkingen van trommelvliesbuisjes wordt in deze review niet afdoende beantwoord omdat daar nog te weinig onderzoek naar is gedaan. Wat er is gepubliceerd gaat vooral over de effecten op het trommelvlies en maar heel weinig over eventuele effecten op het middenoor. Dat die effecten er wel degelijk zijn, is niet geheel uit te sluiten omdat na plaatsing van buisjes otorroe (30%) en middenoorontstekingen vaak voorkomen. De conclusie van deze review zou een wijziging in het verwijsbeleid van de huidige NHG-Standaard OME bij kinderen betekenen. Een verwijzing na 6-9 maanden klachten van OME bij kinderen zonder ernstig gehoorverlies of klachten blijkt namelijk niet nodig.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
