Uitgeademde stikstofmonoxide bij therapie-instelling astma

Achtergrond Om de ernst van astma te bepalen gebruiken we subjectieve gegevens uit de anamnese en objectieve gegevens uit lichamelijk en aanvullend onderzoek. Bij astma is er een ontsteking van de luchtwegen; deze is deels eosinofiel en deels niet-eosinofiel van aard. Bij toename van de eosinofiele ontsteking stijgt het NO-gehalte in de uitgeademde lucht. NO-meting kan daarom een maat zijn voor de eosinofiele ontsteking en daarmee een maat voor de ernst van astma. Doel Het vaststellen van de doelmatigheid van NO-meting voor de evaluatie van interventies bij astma. De auteurs vergeleken NO-meting met traditionele maten voor astma, zowel bij volwassenen als bij kinderen. Methode De auteurs zochten naar gerandomiseerde gecontroleerde trials die een vergelijking maakten tussen de instelling van astma op basis van NO-meting en gebruikelijke klinische parameters. De volgende bronnen werden doorzocht: the Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE en referentielijsten. Artikelen die geschikt leken werden door twee onafhankelijke lezers beoordeeld op hun kwaliteit. De resultaten van de onderzoeken die voldeden aan de kwaliteitscriteria werden geïncludeerd in een meta-analyse. Resultaten De auteurs vonden 1278 mogelijk relevante titels. Na beoordeling includeerden zij uiteindelijk 4 onderzoeken voor de review, 2 over kinderen, 1 over volwassenen en 1 over zowel kinderen als volwassenen. In totaal werden 356 mensen geïncludeerd; 324 participeerden tot het einde van het onderzoek. Verschillen tussen de onderzoeken betroffen de definitie van astma, de blindering, het afkappunt van het NO-gehalte waarbij de therapie werd aangepast, de follow-up en de definitie van een astma-exacerbatie. De meta-analyse liet geen statistisch significante verschillen zien in diverse uitkomstmaten, waaronder het aantal astma-exacerbaties. De auteurs vonden alleen in een post-hoc analyse een significante vermindering van de gemiddelde dagdosis inhalatiecorticosteroïden bij de laatste controle bij volwassenen die met behulp van een NO-meting werden ingesteld. De totale dosis steroïden verschilde echter niet. Bij kinderen was er geen verschil in die laatste dagdosis inhalatiecorticosteroïden. Conclusies van de auteurs De vergelijking tussen instellen van astma door NO-meting en gebruikelijke klinische parameters werd op verschillende wijzen onderzocht. Alleen in een post-hoc analyse werd een significant verschil gevonden bij een secundaire uitkomstmaat. De betekenis hiervan is beperkt. De rol van NO-meting ten behoeve van astmacontrole blijft voorlopig onzeker. Commentaar De auteurs trekken terecht de conclusie dat de rol van NO-meting onzeker blijft. De belangrijkste uitkomsten van deze review laten zien dat NO-meting geen significante verschillen oplevert: het is niet beter, maar ook niet slechter. NO-meting als toevoeging heeft geen meerwaarde en NO-meting als vervanging van de gebruikelijke parameters lijkt onwenselijk. Voor NO-meting is relatief dure apparatuur nodig en over de niet-eosinofiele ontsteking, die bij astma ook een rol speelt, levert de meting geen informatie. De apparatuur is wel patiëntvriendelijk, maar dat geldt ook voor spirometrie en piekstroommeting. NO-meting is vooralsnog niet beschikbaar voor huisartsen. Over de methodologie kunnen enkele opmerkingen worden gemaakt. Bij de geïncludeerde onderzoeken worden afkapwaarden voor NO gehanteerd voor het hele cohort, terwijl de hoeveelheid NO in de uitgeademde lucht afhangt van de atopiestatus, leeftijd en lengte. Met deze parameters is geen rekening gehouden. Bovendien verschilden de waarden waarbij werd besloten de therapie aan te passen per onderzoek. Er zijn vraagtekens te zetten bij de zeggingskracht van deze review voor de huisartsenpraktijk. Slechts vier onderzoeken werden geïncludeerd. Deze onderzoeken verschilden onderling sterk, er werd geen rekening gehouden met verstorende invloeden op de NO-metingen en de onderzoekspopulatie betrof bij slechts twee onderzoeken een eerstelijnspopulatie. De periode waarin patiënten zijn onderzocht, is voor één studie vrij kort, namelijk zes maanden. Dit alles maakt de relevantie van de review beperkt, zeker voor de huisartsenpraktijk. Alles overziend lijkt het erop dat NO-meting vooralsnog geen toegevoegde waarde heeft bij de bepaling van de ernst van astma en astmamanagement in de huisartsenpraktijk. Het is dan ook logisch dat de NHG-Standaarden over astma bij kinderen en volwassenen NO-meting niet adviseren. Bas Moen