Vaccinatie van ouderen tegen influenza (vervolg)

Graag reageer ik op de antwoorden van Bueving & Van der Wouden1 en Van Weert2 op mijn ingezonden stuk.3 Ik meldde dat Bueving & Van der Wouden ten onrechte schreven: ‘Tevens overweegt de Gezondheidsraad een verdere verlaging van de leeftijdsgrens voor griepvaccinatie van 60 naar 50 jaar. Op basis van het huidige bewijs is dat standpunt niet te handhaven’. Dat standpunt is er namelijk niet. In plaats van in alle helderheid te erkennen dat zij zich hebben vergist in het weergeven van het standpunt van de Gezondheidsraad4 zeggen zij niet in ‘een semantische discussie’ te willen vervallen. Hun constatering dat de Raad wel heeft nagedacht over het vaccineren van 50-59-jarigen klopt wel maar dat was ook onderdeel van de adviesaanvraag. Dat de Gezondheidsraad over adviesvragen nadenkt – en daarbij relevant bewijsmateriaal, onzekerheden en kennishiaten weegt – voordat hij een conclusie trekt is zijn taak. Het is voorts onduidelijk op grond waarvan Bueving & Van der Wouden menen dat de Raad impliciet kleur bekent door in de researchagenda geen aandacht te besteden aan de wenselijkheid van nieuw onderzoek bij gezonde volwassenen. Gezien de relatief beperkte burden of illness bij gezonde volwassenen tot 60 jaar legde de Raad de prioriteit qua onderzoeksaanbevelingen elders. Als Bueving & Van der Wouden, die in hun reactie overigens benadrukken dat er vele RCT’s bij gezonde volwassenen zijn gedaan, daar anders over denken en menen dat een nieuwe – indien gericht op het voorkomen van complicaties en sterfte noodzakelijkerwijs buitengewoon grote – trial bij gezonde volwassenen gewenst en verdedigbaar is, staat het hen uiteraard vrij daartoe een onderzoeksvoorstel te ontwikkelen. Ook zeggen Bueving & Van der Wouden: ‘De mening dat bij gezonde (oudere) volwassenen tussen 50 en 65 jaar een placebogecontroleerd onderzoek ethisch niet meer verantwoord zou zijn vanwege voldoende bewijskracht van observationeel onderzoek op het gebied van het voorkomen van complicaties delen wij niet’. Deze door hen bestreden ‘mening’ staat niet in mijn ingezonden brief, waarnaar ik de lezer graag verwijs.3 Wijzend op de eerdere trial bij 60-plussers5 gaf ik aan dat het op ethische gronden onwaarschijnlijk is dat een – noodzakelijkerwijs zeer grote – trial met als eindpunten klinische complicaties en sterfte nog gaat gebeuren nu al is bewezen is dat vaccinatie van ouderen een belangrijke deel van de influenzagevallen voorkomt. Maar ook wat dit betreft staat het Bueving & Van der Wouden vanzelfsprekend vrij een naar hun oordeel overtuigend voorstel voor onderzoek bij ouderen in te dienen. Bueving & Van der Wouden zeggen dat ik de auteurs van de Cochrane-review over griepvaccinatie bij gezonde volwassen (vanaf 16 jaar)6 tekort doe omdat er sinds het verschijnen van het advies van de Gezondheidsraad in 2007 25 RCTs aan de body of evidence zijn toegevoegd. Ik had het echter niet over 16-plussers maar over influenzavaccinatie bij ouderen, waarbij ik nog opmerk dat genoemde Cochrane-review geen aparte analyse voor 60-64-plussers presenteert. Van Weert schrijft mij de ‘constatering’ toe ‘(…) dat we dus ook maar moeten geloven dat diezelfde vaccinatie ook de complicaties kan voorkomen’. In mijn analyse van de situatie3 komt het woord geloven echter niet voor. Ik denk niet dat het helpt als we elkaars beoordeling van hoe om te gaan met nu eenmaal voorkomende beperkingen in de beschikbare evidence in de gezondheidszorg op zo’n manier gaan karakteriseren. Van Weert zegt dat ik niet inga op de kwestie van de belangenconflicten. Maar ik wees er op dat juist gezien het belang van dit punt de Gezondheidsraad een extern getoetste procedure hanteert waaraan diverse andere wetenschappelijke en professionele gremia een voorbeeld nemen. Ik ben het met Van Weert eens dat twijfel bij het publiek aan het nut van griepvaccinatie een voedingsbodem kan zijn voor twijfel aan het nut van andere vaccinaties. Gelukkig kennen wij in Nederland een, ook internationaal bezien, relatief hoge vaccinatiegraad onder de doelgroepen van de diverse vaccinaties. Laten we dat zo houden. De door Van Weert terecht genoemde last op de schouders van deskundigen brengt dan, naast het naar beste kunnen opbouwen van bewijsvoering en beoordelen van de stand van de beschikbare – helaas niet altijd complete – evidence, ook een goede weergave van elkaars beoordeling en standpunten met zich mee. André Knottnerus